Биопсия. Всички изброени в част II изследвания, с по-голяма или по-малка вероятност, насочват към диагнозата. Но категорично да се заключи, че става въпрос за рак може само след лабораторно изследване на материал от съмнителния участък. Манипулацията, с която се взема част тъкан се нарича биопсия. Специално при заболяванията на гърдата биопсията може да бъде извършена по различни начини, които обобщено са два типа.

При единия с помощта на игла през кожата се достига до съмнителния участък и се аспирира (засмуква) тъкан. Размерът на иглата при различните техники е различен, което определя и количеството на получения материал. Иглата може да се насочва с помощта на опипване с пръсти, под ултразвуков контрол или с още по-сложни техники. Когато иглата е малка (тънкоиглена биопсия) не е необходимо използването на упойка, тъй като убожданията за поставянето и са по-болезнени от самата процедура.Различните форми на иглена биопсия по принцип не изискват болнично настаняване. Съществуват специализирани устройства с по-голям размер от обикновената игла, които изрязват малък цилиндър от тъканта, като доставят по-голямо количество материал за изследване. Това позволява по–лесна и по-точна хистологична диагноза.

Другата група са ексцизионните биопсии. При тях се прави разрез, след което обикновено се отстранява целият съмнителен участък и изследва в лаборатория.

Кой метод ще се предпочете зависи от конкретния случай – колко подозрителен изглежда участъка и дали е само един, къде се намира и т.н. Във всички случаи взетия материал се изпраща в лаборатория, където се извършват различни изследвания.

Изследвания на тумора. Първият въпрос, на който отговаря хистологичното изследване, е дали става въпрос за доброкачествено изменение или за рак. Ако диагнозата е рак се определя вида му и до каква степен е навлязъл към околните тъкани. Carcinoma in situ означава ограниченост на процеса, а като инвазивни (инфилтративни) се класират туморите имащи разпространение към съседни тъкани. Определя се и типа на рака в зависимост от коя структура на млечната жлеза произхожда. Друг важен показател е степента на диференциация (grading) – това е показател за „зрелостта” на тумора. Има три степени. Първата най-общо значи, че ракът по строеж е по-близко да нормалната тъкан. Такъв тип рак се развива по-бавно. Обратно - трета степен показва тумор отдалечен от нормалната организация на тъканите, т.е. незрял. Той по правило расте и се разпространява по-агресивно. Хистологичното изследване определя също дали изцяло е премахнат тумора (когато се прави след операция) и какъв е размерът на свободната от рак зона в изрязания материал. Всичко това е от изключително значение за обема на операцията и последващото лечение.

Друго важно изследване на раковата тъкан е определяне на наличието на естрогенови и прогестеронови рецептори. Рецепторите са структури намиращи с в клетките, за които хормоните се залавят и по този начин упражняват въздействието си. Естрогена и прогестерона са женски полови хормони. Рецептори за тях има в здравите клетки на млечната жлеза. В 2/3 от случаите раковите клетки също имат поне един от тези рецептори. Тези хормони играят важна роля за растежа на туморните клетки. Жени с положителен рецепторен статус на раковите клетки отговарят по-добре на хормонално лечение.

Също важно изследване е определяне на HER2 статуса. При около 1/5 от случаите на рак се установява значително увеличено производство на стимулиращ растежа протеин наречен HER2. Тези случаи на рак проявяват подчертана склонност към бърз растеж и разпространение.

Лечение. Основния метод на лечение е хирургичният. С него се започва в мнозинството от случаите. Днес все по-използвани са операциите, при които се изрязва само раковото образувание или ограничена част от млечната жлеза, като цялостното отстраняване на гърдата остава за случаите, при които не може да се използва по-консервативен подход или при желание на пациентката. Във всички случаи се отстраняват и лимфни възли от подмишничната ямка, което е от значение за уточняване на стадия на болестта, определяне на прогнозата и локален контрол на разпространението. Дали всички лимфни възли или само определени трябва да бъдат отстранени не рядко се решава в хода на самата операция. За определяне на стадия на заболяването се използва т.нар. TNM класификация. Стадият влияе върху избора на стратегия за лечение и дава прогностична информация за успеха от него.

    Лъчетерапия. Трябва да се прилага на всички пациентки със съхраняващи гърдите операции. Чрез лъчетерапията се намалява вероятността от локална поява на болестта от 26 на 7%. Курсът на облъчване е от 3 до 5 седмици.

    Хормонална терапия. Тъй като женските полови хормони в повечето случаи стимулират растежа на рака на гърдата, преди години освен отстраняване на млечната жлеза се правеше и отстраняване на яйчниците. Днес подходът е различен. Първо се изследва рецепторния статус. При жени, чиито тумори са положителни за естрогенови рецептори (ЕР+) се назначава tamoxifen, които е антиестроген. Приеман за 5 години той намалява риска от нова поява на болестта с 40% и смъртността с 32%.  Вероятността туморите да са ЕР + нараства с възрастта на жената, за това тамоксифена се използва предимно при жените след менопаузата. На тази възраст основното количество естрогени не се произвежда в яйчника, а в мастната тъкан на организма с участието на ензим наречен ароматаза. Този процес може да се блокира с лекарства наречени ароматазни инхибитори (anastrozole, exemestane, letrozole), чиято ефективност след менопаузата надвишава тази на тамоксифена. Обратно, преди спиране на менструацията, те са неефективни. За блокиране на произвежданите от яйчника хормони при жени имащи все още менструация допълнително може да се използват гонадотропин рилизинг хормон агонисти (напр. buserelin, goserelin, leuprolide), или отстраняване на яйчника.

    Химиотерапия. Използвана при пациентки под 50г. възраст намалява смътността с около 40%. Над тази възраст е по-малко ефективна. Решението за включване на химиотерапия е в пряка зависимост от подтипа рак. Комбинациите от лекарства (цитостатици) са по-ефикасни от приложението само на един продукт. Вероятно в недалечно бъдеще ще станем свидетели на появата на тестове, които на индивидуално ниво ще определят при коя точно пациентка химиотерапията ще носи реална полза и каква комбинация от медикаменти да се избере.

    Trastuzumab (Herceptin) Използва се при HER2 позитивни тумори. Представлява антитяло, насочено към въпросния протеин и приложението му допълнително подобрява резултатите на химиотерапията и хормонотерапията.

В заключение трябва да се каже, че лечението на рака на гърдата е сложен и комплексен процес. Избраните методи могат да бъдат в различна последователност и комбинации. При определени случаи може например да се започне първично с химиотерапия и едва след намаляване големината на тумора да се пристъпи към хирургично лечение. През последните десетилетия има известно подобрение и на прогнозата при пациентки с метастази на болестта, като благодарение на терапията е подобрено качеството им на живот. Множество са новите медикаменти, намиращи се в експериментален стадий и на които се възлагат надежди. Напредъка на пластичната хирургия пък прави все по-добри естетичните резултати при жените засегнати от това заболяване.

* * *

Още:

причини, рискови фактори и симптоми >> ранна диагноза и скрининг >> потвърждаване на диагнозата и лечение