С.Константинов ¹, В.Златков ^1,2

¹ СБАЛАГ “Майчин дом”, Изп. директор: проф. В. Златков, дм

² Катедра по АГ, МФ, МУ- София, Ръководител катедра: проф. А. Николов

сп. „Акушерство и гинекология“ 2, 2015г.

Резюме

Цел: Да определи влиянието на формата на собственост на лечебните заведения върху начина на родоразрешение и други свързани с него медицински показатели.

Материал и методи: Изследването обхваща 61 662 раждания за периода 01.01.2013 - 31.12.2013, които са регистрирани в Информационната система на ражданиятаподдържана от Националния център по обществено здраве и анализи. Проучването е ретроспективно и сравнява дела на цезаровите сечения, на прематурните раждания, теглото на новородените и стойностите на АПГАР скора на първата минута при раждане в три групи болници разделени по форма на собственост – общински, държавни, частни. Използван е алтернативен анализ – сравняване на показатели за относителен дял. Синификантността на различията при изследваните показатели установихме с t-теста, като показана разлика приехме за съществена при условие, че нивото на значимост е р<0.05.

Резултати: Цезаровите сечения за 2013 г. в България заемат 38.40% от всички раждания. Налице са съществени различия по отношение на този дял между болниците с различна форма на собственост, като той е най-висок при частните болници – 59.63%. Лечебните заведения с над 1000 раждания също отчитат по-висок дял на оперативното родоразрешение. Процентът новородени преди 37 г.с. и под 2500 гр. е най-висок държавните болници, а делът на родените с АПГАР над 7 е най-висок в общинските.

Изводи: Налице е тенденция за увеличаване на ражданията с цезарово сечение, като ръстът от 2012 до 2013 г. с 2.39%. Липсват данни значително по-високият дял на абдоминалното родоразрешение в частните болници да е обусловен от медицински причини.Необходими са допълнителни проучвания, които да обективизират причините и последиците от промяната в акушерското поведение водещо до ръст на цезаровите сечения.

Ключови думи: раждане, цезарово сечение, държавна, общинска, частна болница

Types of Hospital Property and The Relative Rate of Cesarean Section Occurrence

Aim: To determine the influential significance of types of hospital property over methods of delivery and other related medical issues

Methods and Materials: The research includes 61 662 deliveries over the period of 01.01.2013-31.12.2013, registered in the Birth Information System (BIS) maintained by the National Center of Public Health and Analyses . It is a retrospective research that compares the portion of cesarean sections (C-sections), premature births, the birth weight of newborns, and APGAR scores at the first minute after birth in three types of hospitals, divided by their property types - municipal, state owned, and private. Alternate analysis has been used - comparison of relative portion indices. We used t-test to determine significant differences among surveyed indicators with established level of significance p<0.05

Results: The rate of C-sections out of all deliveries for the period of 2013 totals 38.40 %. One can determine important differences in this rate among different types of hospitals, the highest rate reaching 59.63 % in private hospitals. Health institutions with more than 1000 deliveries per year also show a greater amount of accomplished c-sections. The percentage of birth before 37 weeks of gestation and of birth weight below 2500 g is greatest in state owned hospitals, and the portion of newborns with APGAR scores measuring above 7 is greatest in municipal hospitals.

Conclusions: There is a tendency in the rise of the portion of c-sections, and from 2012 to 2013 this rise runs up to 2.39 %. However, there is a lack of data to relate significant greater proportion of c-section deliveries in private hospitals to any medical reasons. Therefore, some additional research should be done to give a more objective explanation to the reasons as well as the consequences that follow a change in obstetrical behavior that eventually leads to a rise in c-section deliveries.

Key words: birth (delivery); cesarean section (C-section); state owned, municipal, private hospital

Цезаровото сечение е абдоминална операция криеща определени рискове (1). Тя може да има последици за здравето на жената и новороденото в краткосрочен и дългосрочен аспект, както и икономически последици свързани с по-високата цена спрямо вагиналното раждане (2).

Въпреки че, в обществото традиционно се приема, цезаровото сечение да е най-щадящият метод на раждане по отношение на новороденото, съществуват публикации свързващи го с по-чест и продължителен престой на новороденото в интензивното отделение, особено когато се извършва преди термин – 39 г.с. (3)

В много страни се наблюдава явна тенденция към увеличаване на честотата на цезаровите сечения. В това число е и България, където за периода 2000-2010 г. има нарастване от 134.73 на 310.34‰ живородени (4). По данни на Информационната система на ражданията (ИСР)поддържана от Националния център по обществено здраве и анализи само за една година от 2012 до 2013 относителният дял на цезаровите сечения у нас спрямо всички раждания се е увеличил с 2.39%. Това прави дебата за ползите и рисковете от абдоминалното родоразрешение перманентно актуален, особено като се има предвид, че с всяко следващо цезарово сечение майчината морбидност се увеличава прогресивно (5). В някои държави се прилагат специални програми целящи намаление на честотата на цезаровите сечения, а медицински дружества излизат с препоръки целящинамаляване на дела на абдоминалното родоразрешение (6). Въпреки сериозното увеличение на ражданията с цезарово сечение липсват ясни данни за еквивалентно подобряване на перинаталните грижи, изразяващи се в показателите за заболеваемост и смъртност при новородените и майките(7). Факторите, влияещи върху това увеличение са разнородни, но могат да се обобщят като медицински,социални, страх от съдебно преследване, икономически. (8, 10) Много от тях са свързани с начина на функциониране на цялата здравна система и променящите се взаимоотношения между лекар и пациент.

Целта на настоящето проучване е да определи влиянието на формата на собственост на лечебните заведения върху начина на родоразрешение и други свързани с него медицински показатели.

Материал и методи

Извърши се ретроспективно проучване на данни от ИСР за едногодишен период (01.01.2013 - 31.12.2013 г.) на три групи болници: с държавна собственост (или над 50% държавна собственост), с общинска собственост и с частна собственост.

Анализът обхващаше сравняване дела на цезаровите сечения, на прематурните раждания, теглото на новородените и стойностите на АПГАР скора на първата минута при раждане в трите групи болници. Използван е алтернативен анализ – сравняване на показатели за относителен дял. Синификантността на различията при изследваните показатели установихме с t-теста, като показана разлика приехме за съществена при условие, че уровена на значимост е р<0.05.

Резултати и обсъждане

През 2013 г. е имало 109 болници, в които са регистрирани общо 61 662 раждания. От тях най-много са общинските болници – 56, следвани от държавните – 30 и от частните – 23. За сравнение във Франция през 2010 г. броят на родилните заведения е 535 при 789 508 раждания, което е 2.6 пъти по-малко заведения съпоставено с България и отнесено към броя на ражданията. По-големият брой лечебни заведения у нас говори за по-ниска ефективност при изразходване на ограничените ресурсите в здравеопазването.

В общинските болници са проведени 19 664 раждания (31.9% от всички раждания), в държавните техния брой е 30 529 (49.5% от всички раждания), а в частните 11 469 (18.6% от всички раждания). Средно на една общинска болница отговарят 180 раждания, на една държавна- 1017, и 499 на една частна. Трябва да се подчертае, че в една и съща група болници има огромни различия – напримерпри общинските болници броят на ражданията се движи от 6 до 2824 за годината. При държавните болници от 201 до 3857. При частните болници - от 83 до 1100. В 45 лечебни заведения са отчетени под 300 раждания годишно, което е 41.28% от всички болници. От тях общински са 39 (35.78%), държавни 2 (1.83%), частни 4 (3.67%). Тези числа показват голямо раздробяване на акушерската помощ – раждане, особено в общинските болници и поставят въпроса за поддържане на качеството в лечебните заведения с малък брой раждания. Във Франция през 2010г. броят на заведения с под 300 раждания годишно е намален до 2,6% (15 пъти по-малко спрямо България), за сметка на концентриране на ражданията в по-големи и по-добре оборудвани лечебни заведения. (11)

Регистрираните в ИСР новородени общо са 62 690. Най-много са родените деца в държавните болници – 31 025, докато техния брой в общински болници е 19 876, а в частните – 11 789.

На таблица 1. е показан общия брой на ражданията у нас и относителния дял на ражданията с цезарово сечение в болниците групирани според формата им на собственост.

Таблица 1

Брой раждания и относителен дял на цезаровите сечения по групи болници за 2013 г.

Група болници	Брой раждания	Цезарови сечения (%)
Oбщински	19664	32.51
Държавни	30529	34.23
Частни	11469	59.63
Всичко	61 662	38.40

В Европа честотата на абдоминалното родоразрешение варира в широки граници за различните страни – от 147.41‰ живородени във Финландия до 475.22‰ в Турция през 2011 г. Резултатите показват, че България (310.34‰) спада към страните с относително по-висока честота на цезарово сечение, сравнена със средната стойност за Европейския съюз, която е 267.48 ‰ живородени. (4)

В общинските болници делът на цезаровите сечения е в диапазона 2.36% - 50%. В пет от тях, където е имало раждания, няма извършено нито едно цезарово сечение. В тези болници ражданията за година се движат между 6 и 169. Същевременно във всички държавни болници, в които е имало раждания са извършвани цезарови сечения. Най-ниският процент на цезарови сечения там е 18.73%, а най-висок - 68.66%. В частните болници има една, която не е отчела нито едно цезарово сечение през 2013 г. Процентът на оперативни родоразрешения при тях се се движи между 27% и 83.64%.

Данните от ИСР показват значителна статистическа разлика (p<0.001) по отношение на честотата на абдоминалното родоразрешение между трите типа болници. Цезаровото сечение в държавните болници е 1.053 пъти по-често от общинските, а в частните - 1.742 пъти по-често от държавните и 1.834 по-често от общинските.

За да установим, до колко обема на работа, измерен в броя на ражданията за година влияе на дела на ражданията с цезарово сечение допълнително разделихме болниците на три групи – с раждания от 200 до 500 годишно, от 501 до 1000 и над 1000 годишно. Лечебните заведения с под 200 раждания бяха изключени, защото такива няма сред държавните болници и сравнението е невъзможно. Резултатите, които са представени на таблица 2 показват, че разликите между общински, държавни, частни болници се запазват при сравняване на лечебни заведения с еднакъв брой раждания и те са статистически значими (р<0.001), а общинските лечебни заведения с над 1000 раждания имат по-голям дял цезарови сечения от този на еквивалентните им държавни болници. При лечебните заведения с еднаква форма на собственост няма разлика в дела на цезаровите сечения при болниците от 200 до 500 раждания и тези от 501 до 1000 раждания (р>0.05). Разлика се наблюдава при болниците с над 1000 раждания. Общото между последните лечебни заведения е, че те са или университетски, или разположени в трите най-големи града в страната.От данните може да се направи извод, че делът на цезарови сечения се увеличава най-значително при болниците с над 1000 раждания годишно и при частните болници. По-големият брой раждания предполага по-голяма материална и кадрова обезпеченост, което е предпоставка за концентриране на повече патологични случаи в големите лечебни заведения.

Таблица 2

Дял на цезаровите сечения според собствеността на лечебното заведение

и броя на ражданията за 2013 г.

Групи болници	Общински болници	Държавни болници	Частни болници
От 200 до 500 раждания	26.38% (6216)	37.12% (1250)*, 31.08% (1049)**	57.83% (4332)
От 501 до 1000 раждания	27.29% (3609)	30.08% (9299)	59.16% (5764)
Над 1000 раждания	46.08% (7194)	35.98% (19980)	69.27% (1100)

Забележка:

Отбелязаната стойност с * е с включена държавна университетска болница с < 500 раждания и висок дял на цезарови сечения. Отбелязаната стойност с ** e при изключване на въпросната болница.

Потенциалните причини за по-високия дял на цезаровите сечения в частните болници може да се обобщят в две групи – медицински (включват се състояния при майката и детето, налагащи извършване на цезарово сечение) и немедицински.

Медицинските причини се покриват с индикациите за оперативно родоразрешение и най-общо представляват състояния на майката и/или плода, налагащи абдоминално родоразрешение. Немедицинските причини са особено разнородни и включват желание от страна на раждащата, страх от съдебни искове, по-голямо удобство за персонала при планиране на раждането, финансови стимули и др. Коя от двете групи причини е водеща в дадена точно определена болница може да се каже единствено след специално програмно изследване на дейността на съответното лечебно заведение. Все пак, данните в ИСР могат да дадат ориентация до колко е възможно повишеният дял на цезарови сечения в даден тип болници да е израз на по тежка патология и обслужване на по-трудни случаи т.е. водещи да са медицинските причини, или обратно – превес да имат немедицинските.

За прецизиране влиянието на различните причини сравнихме болниците по отношение на гестационната възраст на новородените, теглото при раждане и състоянието на Апгар скора на първата минута.

Преждевременните раждания (преди 37 г.с) са най-много в държавните болници, следвани от общинските и частните. (таблица 3) В групата под 32 г.с. между общинските и частните болници няма статистически значима разлика в данните (р>0.05), но такава съществува при сравняване им с държавните (p<0,01). Делът на преждевременно родените (<32г.с) в държавните болници е близо три пъти по-голям от този в частните. По отношение на групата 32-37 г.с. разликата е значима между държавните болници от една страна и общинските и частни от друга (p<0.01), като делът на прематурно родените в държавните болници е около 1,5 пъти по-висок от този в частните и общински болници. Между частните и общинските болници не се установява статистически значима разлика за този срок от бременността.Относителният дял на новородените на термин (след 37г.с.) е най-нисък в държавните болници (p<0.05) и еднакъв между общинските и частните.

Таблица 3.

Брой и относителен дял на родените деца според срока на бременността в различните групи болници

Срок на бременността	<32 г.с		32-37 г.с.		>37 г.с.		Без данни		Всичко
Група болници	Брой	%	Брой	%	Брой	%	Брой	%	Брой	%
Общински	172	0.87	1266	6.37	18419	92.67	19	0.10	19 876	31.71
Държавни	660	2.13	3208	10.34	27115	87.40	42	0.14	31025	49.49
Частни	86	0.73	768	6.51	10932	92.73	3	0.03	11789	18.80
Всичко	918	1.46	5242	8.36	56466	90.07	64	0.10	62690	100

Обяснението за по-големия относителен дял на преждевременно родени в държавните болници може да се търси в насочването на жени с високорискова бременност към тях, както и на случаите с преждевременни раждания, особено подчертано преди 32 г.с. Университетските клиники основно са в групата на държавните болници и в тях се концентрира най-сериозната патология.

По отношение на теглото при раждане се наблюдават аналогични резултати, като статистически значимата разлика (р<0, 001) показва по-висок дял на родените под 2500гр. в държавни болници от останалите два типа (таблица 4).

Таблица 4

Брой и относителен дял на родените деца според теглото в различните групи болници

Тегло на плода	<2500 гр.		> 2500 гр.		> 4500		Без данни		Всичко
Група болници	Брой	%	Брой	%	Брой	%	Брой	%	Брой	%
Общински	1 753	8.82	18 118	91.16	99	0.50	5	0.03	19 876	31.71
Държавни	3 664	11.81	27 342	88.13	159	0.51	19	0.06	31 025	49.49
Частни	978	8.30	10 811	91.70	57	0.48	0	0.00	11 789	18.80
Всичко	6 395	10.20	56 271	89.76	315	0.50	24	0.04	62 690	100

Тази разлика е логична предвид тенденцията рисковите бременности и ражданията на недоносените деца да се пренасочват към държавните лечебни заведения с най-висока акредитационна оценка. По-високият дял на цезаровите сечения в частните болници не може да се обясни с по-голяма честота на преждевременните раждания или недоносени новородени, тъй като те не се концентрират в тези лечебни заведения.

Състоянието на новороденото непосредствено след раждане се определя с помощта на Апгар скора, който когато е правилно прилаган се явява средство за стандартизация на оценката (9)

Сравнението на данните от трите групи лечебни заведения по отношение на Апгар скора на първа минута дава следните резултати: При групата с оценка под 5 се установява най-висок дял при държавните болници (p<0,01), следвани от общински и частни (p<0,05). (таблица 5) Делът на новородените с Апгар между 5–7 е по-голям в държавните болници (p<0.01), след това в частните и най-нисък при общинските (p<0,01). Делът на родените с Апгар > 7 на първата минутае най-голям в общинските болници, следвани от частните и държавните (p<0.05).

Таблица 5

Брой и отн. дял на живородените деца според Апгара на 1-та минута в различните групи болници

Оценка по Апгар	АПГАР <5		АПГАР 5-7		АПГАР >7		Без данни		Всичко
Група болници	Брой	%	Брой	%	Брой	%	Брой	%	Брой	%
Общински	193	0.98	3155	15.98	15888	80.47	509	2.58	19745	31.74
Държавни	686	2.23	6760	22.00	21989	71.57	1287	4.19	30722	49.38
Частни	89	0.76	2111	17.97	8702	74.06	848	7.22	11750	18.89
Всичко	968	1.56	12026	19.33	46579	74.87	2644	4.25	62217	100

По-ниските стойности на Апгар скора в държавните болници могат да се обяснят по два начина. Единият е, че в тези болници раждат повече жени с патологична бременност, за което подсказват данните за процента прематурно родени. Другият е, че не прилагайки по-широко абдоминалното родоразрешение те не постигат оптимални резултати за новороденото. Според получените данни по-вероятна е първата хипотеза, защото общинските болници със значително по-ниска честота на цезаровите сечения имат по-високи показатели по отношение на Апгар скора от този на частните (изразено като стойности >7). На практика, не може заключим, че увеличаването на честотата на цезаровото сечение води до по- добри резултати по отношение на Апгар скора и обратно – по-ниската му честота не води до по-нисък Апгар скор. Това индиректно ни насочва към хипотезата, че по-големият дял на цезарови сечения в частните лечебни заведения не е мотивиран от медицински причини, поне не такива, свързани със състоянието на плода. Известно е, че елективните цезарови сечения, особено извършвани преди 39 г.с. се свързват с по-често настаняване на новородените в интензивните отделения (3, 12). Би могло допълнително да се анализира дали статистически по-големият дял родени с Апгар над 7 в общинските болници спрямо частните не е свързан с по-големия процент нормални раждания.

Обобщавайки данните от проучването, трябва да признаем, че то има ограничен характер, от една страна поради липсата или недостъчна пълнота на проучваните показатели, от друга – възможността те да бъдат недостатъчно коректни.

Най-напред липсата на ясен критерий, който да обективизира поставените медицински индикации, зад които често стои цезарово сечение по желание от страна на пациента или медицинския екип. Промяна в нормативната база и включването на цезаровото сечени по желание като индикация би осветлило и разграничило тези случаи, като ще може реално да бъде отчетено влиянието им върху нарастването на абдоминалното родоразрешение. В други случаи, част от информацията е непълна. Например по отношение на Апгар скора липсват данни за 2.58% от случаите в общинските болници, 4.19% в държавните и 7.22% в частните. Липсата на тези данни може да е резултат от случаен или системен пропуск, като това може да доведе до сериозно изкривяване на резултатите – например прикриване на реалната бройка новородени с нисък Апгар-скор. Липсват и данни за състоянието на майките преди раждане, поради отсъствието на тази информация в ИСР.

Заключение:

Подобно на много други страни и у нас се забелязва ръст на ражданията с цезарово сечение. Потвърждават се наблюденията, че процентът на цезарови сечения в частните лечебни заведения е значително по-висок от останалите. От наличните данни в информационната система на ражданията не може да се твърди, че подобно повишение е мотивирано от медицински причини, което насочва към търсенето на немедицински фактори. Същевременно са необходими допълнителни проучвания, които да обективизират последиците от тази промяна в акушерското поведение.

Книгопис:

1.DimitrovaV, et al. Post-operative complications following elective and emergency caesarean delivery. Akush Ginecol (S), 44: 2005, 7, 15-21.
2.Declercq E, M. Barger, H Cabral et al. Maternal outcomes associated with planned primary cesarean births compared with planned vaginal births. Obstet Gynecol. 109: 2007, 3, 669-77.
3.Zanardo V, et al. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean delivery Acta Paediatr. 93: 2004; 5, 643-647.
4.European health for all database (HFA-DB) World Health Organization Regional Office for Europe.  http://data.euro.who.int/hfadb/
5.Silver et al. Maternal Morbidity Associated With Multiple Repeat Cesarean Deliveries Obstetrics & Gynecology June 2006 Volume 107 - Issue 6, 1226-1232
6.Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 123: 2014, 693–711.
7.Villar J, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America The Lancet - 3 June 2006 ,Vol. 367, Issue 9525,1819-1829
8.Ryan K, et al. Change in cesarean section rate as a reflection of the present malpractice crisis. Conn Med. 69: 2005, 3, 139-41.
9.The Apgar Score. ACOG Committee Opinion No. 333. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 107: 2006, 1209-1212.
10.Dimitrov A. Contemporary problems of abdominal birth, Doctor of Science Dissertation, Sofia, 2003
11.Bdillot A, F. Evain. Les maternités : un temps d’accès stable malgré les fermetures, Études et résultats n°814,  DREES, 2012.
12.Morrison JJ1, JM Rennie, PJ Milton. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J Obstet Gynaecol. 102: 1995, 2, 101-106