Съботен здравно-политически коментар

15. 06. 20
Създадена на 20 Юни 2015

Slide1В общество, където все още мнозина разглеждат нещата в черно или бяло, а принципът „който не е с нас е против нас“ властва с пълна сила, да коментираш здравеопазването неминуемо може да доведе до погрешни заключения за мотивите, с които го правиш. За това нека поясня: нямам никакви политически или икономически ангажименти нито с управляващи, нито с опозиция. Още по-малко лични взаимоотношения или амбиции. Започвам с този увод, защото ще изразя мнението си по последната изява на министър Москов, която беше по Нова ТВ. Моля, изгледайте предаването лично, не съдете само по моя или други коментари. Ако работите извън сферата на здравеопазването, или не следите особено от близо политиката, вероятно ще останете доволни. Което е напълно логично, впечатлявайки се от решителността и увереността, с която ни се обяснява как всичко е „просто и логично“ и доброто най-накрая ще възтържествува.

Позволете да не се присъединя към общия възторг. За мен това беше поредица от неверни и некоректни твърдения, на база на които бяха направени умозрителни заключения за необходимите действия, чиито очаквани резултати будят немотивирания ентусиазъм.

Твърдението, че за всичко във всяка болница в момента се иска доплащане е дълбоко невярно. Знам, че като анестезиолог д-р Москов трудно ще се отърси от убеждението, че хирургът задължително е взел пари от пациента без да ги сподели с него, но моля, нека не предава това субективно чувство на цялата система. Да, в България за здравеопазване с плаща. Да, плаща се на касата на болницата, в плик, плаща се за консумативи. Плаща се несъразмерно много от джоба, спрямо това, което се плаща от здравната каса. Но съвсем не винаги и за всичко и далеч не само в болниците. Плащаме си лекарствата в аптеката, плащаме си изследвания и консултации. Работя в специалност, традиционно свързвана с усещането за най-често плащане. Дори в момента, когато започвам да пиша тези редове съм в болницата, за пациентка, която ме е избрала да водя раждането и. В последствие тя ще плати на касата на лечебното заведение, а част от парите ще получа, защото почивната съботата ми е посветена на нея. Да, има, които плащат, но мнозинството пациенти в моята „комерсиална“ специалност не плащат нищо, без това да пречи да раждат или получават необходимото лечение. Мнозинството българи също не плащат за прегледите и лечението в болница (не включвам дребните суми от потребителска такса, които са лимитирани по размер). Да, наистина имаме проблем, когато се искат пари под масата, за скъпи консумативи, или пациенти трябва да заплащат паралелно лечението си уж осигурявано от здравната каса, но всички тези случаи могат да бъдат решени с подзаконови нормативни актове и контрол от министерството и НЗОК. Стига да искат. За това моля, нека не се манипулират фактите и не се смесва политическото говорене с цел „да се харесам“ с отправната точка за „реформи“.

Защо отделих толкова време на (до)плащането? Защото на него се гради тезата, че за всичко и на всякъде в момента се плаща, която оправдава идеята част от болестите да се извадят от сегашния пакет на здравната каса, като за тях ще се чака и плаща, а оставащите в основния ще станат напълно безплатни. Т.е. няма страшно - нищо ново, само узаконяваме сегашното положение за някои маловажни болести, но за основните – въвеждаме 100% безплатност, което е направо страхотно! Уви, това е пясъчна кула. И не само, че изначалният аргумент, че всички и навсякъде плащат е фалшив. Фалшиво е обещанието, че като спестиш пари от малко и сравнително евтини заболявания, ти ще осигуриш необходимите средства за най-модерните методи на лечение на най-тежките и скъпи заболявания и те ще станат напълно безплатни (щото до сега се плащали от пациентите). При това без на практика да си променил нищо в самото функциониране и организация на системата! Не случайно в никое от многобройните си изказвания д-р Москов не цитира диагнози, разчети, суми. Чуваме само, че ще се осигури безплатността на заболявания, отговорни за 95% от смъртността и инвалидизацията на българските граждани. И тук идваме до следващата фалшива теза, на която се гради т.нар. реформа – че с приоритетно финансиране на определени болнични дейности, ще получим значителен резултат по отношение на продължителността на живота и заболеваемостта. Без да влизам в дълбоки теоретични дискусии ще спомена, че продължителността на живота и заболеваемостта само в малка степен зависят от това как болниците ни лекуват. Другите фактори са твърде много – в какви условия живеем (стрес), какъв въздух дишаме, какво ядем и пием, спортуваме ли и т.н. Съвкупността от тези фактори, тясно свързани с икономическото състояние на държавата, в много по-голяма степен ще подобри продължителността на живота от това, ако открием 1000 нови болници за лечение на сърдечно-съдови или онкологични заболявания например. С други думи лежерното обвързване на разделянето на пакетите с подобряване на продължителността на живота е твърде несериозно. В чисто теоретичен план бихме могли да съставим хипотеза, че лишавайки населението от достъп до определени лечения, дори те да не са животозастрашаващи, ние ще увеличим нивото на стреса и несигурността на населението, които ще рефлектират негативно на здравето на нацията. Звучи ли логично? Ако ви го кажа с увереност и усмивка от телевизионния екран, защо да не повярвате повече на мен, от теориите на д-р Москов за пакетите? На кого да вярвате, след като липсват числа, обективна обосновка?

Между другото в предаването водещата зададе много удачен въпрос – използва пример за изкривяване на гръбначния стълб, което явно не би трябвало да попадне в основния пакет. И реакцията на министър Москов беше хитро политическо измъкване, обяснявайки, как може да попадне в същност в основния пакет. Много ще ми е интересно, когато започнат оплакванията от пациентите, че до момента за покривано от НЗОК състояние трябва да се чака неопределено време и(или) да се плаща, дали по подобие на измъкването с „гръбначния стълб“ няма бързо да започнат болести да се преливат от допълнителния към основния пакет. Което ни връща към основния въпрос – какъв е смисълът от цялото упражнение?

Може би тайният идея е да се осигури пазар за допълнителното здравно застраховане, тема, по която не от вчера се лобира активно на различни нива. В подкрепа на това предположение е подчертаването от страна на д-р Москов, че задължително трябва да спре плащането „кеш“ в болниците и то да мине само през фондове. Забележете – тук не става въпрос за намаляване на финансовото бреме върху българския пациент, а просто за промяна на маршрута на едни средства (в случая през междинно звено). Много по-правилно според мен е министерството да вземе отношение по въпроса какво е безплатно (не популистки да обещава, че всичко ще е такова), какво се доплаща (защото доплащане за опредени дейности и услуги със сигурност е необходимо и полезно). А как да става нека си решат гражданите, нека застрахователите ги убедят в изгодността на офертите им. Здравното застраховане има големи плюсове, но нека не забравяме, че както за всеки посредник и за него ще са необходими средства, които в крайна сметка ще дойдат пак от пациентите.

В предаването министър Москов очерта три стълба на „реформите“ . Освен въпросното разделяне на пакета, големи надежди са възложени на изваждането на дейности от болниците в „доболничната“ помощ и на остойностяването. Може да изглежда дребнаво, но не прави добро впечатление, когато министър не използва правилните термини. Какво значи доболнична помощ? Че се намира близо (до) болницата, или че трябва задължително да се въртим из нея, преди да стигнем в болницата? Правилният израз е ИЗВЪН болнична помощ, без ДО. Разказът как ще изнасяме дейности от болниците в извънболничната помощ тече от месеци. Той не е нов, нито е започнат от д-р Москов. Но умело се експлоатира в момента като някаква мантра с която сме щели да намалим разходите за здравеопазване. В същност нищо не пречи и в момента на министерството да промени Наредба №40 и да определи кои заболявания и състояния се лекуват в болница, кои в извънболничната сфера и кои в болничната. Защо не се прави? Защото всичко опира до пари, възможности и разчети за крайния ефект. Това, че дадена дейност няма да се прави в болницата не значи, че тя ще се извършва без пари в извънболничната помощ. В същност причините дадени дейности да се правят почти ексклузивно в болниците е точно тази – касата не ги финансира или ги заплаща на твърде ниски цени в извънболничната помощ. Изнасянето на дейности не е въпрос на събиране на бригада, която да ги натовари на камион и да ги пренася от болниците по кабинетите, а въпрос на политика, включително ценова. Не е ли много по-далновидно да се определят цени, които са достатъчно атрактивни и без прекомерни административни рестрикции оставим лечебните заведения от болничната или извънболничната помощ да решат къде да ги предлагат, а касата да стимулира по-ефективните? Защо представата на министър Москов за комплексно лечение се изчерпва на ниво обединяване, или по-скоро създаване на нови болнични администрации, а не му мине през ум еретичната идея, на болниците да се даде възможност да извършват и извънболнична помощ, да имат еднодневни стационари, да предлагат еднодневно лечение? Къде сигурността за гастроскопия, амниоцентеза, кюретаж и ред подобни дейности например ще е по-голяма – в болница, където са правени десетки хиляди манипулации, където има реанимация, легла, персонал, или в малкия частен кабинет , където лекаря може дори да работи без медицинска сестра? Между другото по тези „еретични“ идеи свършихме доста работа преди години в министерството, включително в опитите си да принудим касата да стимулира еднодневната хирургия и да не налага немотивирани минимални престои. Курсът естествено бързо беше променен след напускането ми. Но предприемчивостта на някои частни болници, намерили начин да надхитрят закона е косвено потвърждение, че това което сме предлагали е било естествена стъпка. Оказва се, че много по-лесно е с месеци и години да говориш как ще изваждаш дейности от болнична в ДОболнична помощ, от колкото реално да се приложи работещ вариант удобен за пациентите и икономически изгоден за обществото.

Много мога да говоря и пиша и за анонсирания трети стълб на „реформата“ т.нар. остойностяване, защото аз бях човека, който настояваше да се премине към нов модел на финансиране на болничната помощ – ДСГ, като съществен елемент за подобряване на ефективността при изразходване на средствата и гарантиране на комплексното лечение на пациентите. ДСГ трябваше да заменят домораслите бюрократични недомислия - клиничните пътеки, чиито цени се определят с бутафорни преговори между БЛС и НЗОК. От изказването на министъра, а и от предходни изяви на негови заместници разбирам, че промени в това отношение не се обмислят, което ни гарантира, че ще останем на ниво чаровни изяви на негодуващи от несправедливостта на заплащането ръководители на здравеопазването. А остойностяването ще си остане химера, която ще се вади периодично като политическа дъвка за залъгване на гладни стомаси.

Хубавото, което научихме от телевизионното предаване е, че реформата в спешната помощ вече е започнала и дава резултати. Тя не е толкова сложна колкото при болниците. Става въпрос за увеличение на заплатите, както и закупуването на нови автомобили с европейски средства. Личното ми определение за реформа е друго, а това, че спешната помощ не е на фокуса на медиите през последните два месеца не бих изтъкнал като безспорен аргумент, че развитието и е по прав път. Темите в българските медии заглъхват неочаквано, по същия начин, по който се появяват. Стига да са достатъчно скандални. Никакво съмнение няма, че при първия дефицит на негативни новини вниманието винаги може да се насочи към спешната помощ, защото там нищо реално не е променено в начина на функциониране и изглежда няма да се промени.

И на края за неосигурените, пушенето кафето и ракията. Съгласен съм с д-р Москов, че за една голяма част от хората здравната вноска е толкова ниска, че е престъпление да не я плащат. Но не съм сигурен, че тези дето пият кафе и пушат задължително не си плащат здравните осигуровки. За това подобни призиви и калкулации не ми се виждат особено смислени и адекватни. Бих искал от здравния министър да чувам аргументи защо хората да плащат здравните си осигуровки и отделно, защо да не пушат. Последните, ако е възможно, да са съобразени с аудиторията, защото едва ли първокласниците ще оценят опасността от импотентност, която между другото е най-несериозния проблем, за който може да обвиним цигарите. Също бих оценил, ако здравния министър приложи с цялата му тежест закона в борбата срещу пушенето на обществени места и спре да ни уведомява, че той самия е пушач. Някак не върви да призоваваш друг да бъде такъв, какъвто сам не си. Дори да го правиш напълно искрено, с целия чар и коалиционна подкрепа.

 

Linkedin