РЯДЪК СЛУЧАЙ НА ГИГАНТСКА ЛЕЙОМИОМА ПРИ ЖЕНА СЛЕД МЕНОПАУЗА
Константинов, Ст.*, Славов, Св.*, Чернев, Ат.*,  Славчев, Б.*
„Акушерство и гинекология“, 4/2014, volume 53
*Първа гинекологична клиника, СБАЛАГ „Майчин дом“ София
Резюме: 67 годишна пациентка с огромен коремен тумор, дихателна и сърдечна недостатъчност е хоспитализирана  по спешност. Представени са  диагностичните  проблеми, които случаят поставя, както и извършената хирургична интервенция по отстраняване на 23кг. лейомиома от маточен произход. След гладък постоперативен период пациентката е изписана в добро състояние.
Ключови думи: гигантска лейомиома на матката,  диагностика, лапаротомия

A RARE CASE OF GIANT LEIOMYOMA IN POSTMENOPAUSAL WOMAN
Konstantinov St.*, Slavov,Sv.*, Chernev, At.*, Slavov, B*
Obstetrics and gynecology, 4/2014 volume 53
*First gynecology clinic, University Hospital of Obstetrics and Gynecology “Maichin Dom” Sofia
Abstract: 67 years old patient with huge abdominal tumor, cardiovascular and respiratory failure is admitted urgently in hospital. Diagnostic difficulties posed by that case as well as surgical intervention for removal of 23kg leiomyoma are presented. After uneventful postoperative period the patient is discharged from hospital in good general condition.
Keywords: giant uterine leiomyoma, diagnostics, laparotomy

1.Въведение
Маточните лейомиоми са най-честите доброкачествени тумори на женския генитален тракт. Смята се, че вероятността да бъде открита миома на матката при жена над 45г. възраст надхвърля 60%.(4). По данни на НЗОК у нас за 2013г. са отчетени 5885 хоспитализации поради  миома на матката, като 4237 са извършените хистеректомии за същата първична диагноза. Това е над 2/3 от всички обикновени тотални хистеректомии. Лейомиомата е хормонално чувствителен тумор, поради което обикновено показва тенденция към нарастване преди менопаузата и спиране на развитието след нея, като може да има и обратно развитие. (6) Размерите на тумора варират от микроскопични до гигантски. Под гигантска миома се разбира такава имаща тегло над 11,4кг (2). Гигантските миоми се срещат рядко (3), което поставя проблеми при диагностицирането им. Най-голямата описана  миома (през 1888г., post mortem) е била с тегло над 65кг. (6)

2.Представяне на случая
67г. жена е хоспитализирана по спешност в увредено общо състояние. От няколко дни има повръщане, диария, температура, безсилие. Пациентката е без фамилна обремененост, имала е две бременности завършили с вагинални раждания, апендектомия и тонзилектомия. В менопауза е от 54г. възраст. Преди менопаузата при преглед изказано съмнение за миома на матката. От 15 години коремът и започнал да се подува, но не е търсила лекарска помощ.
Обективно – жена в увредено общо състояние, с изразена кахексия, заемаща принудително странично положение поради значително подуване на корема.(снимка 1) Температура 37,7, АН 110/90, тахикардия до 160 у/мин, предсърдно мъждене. Корем – зает от плътна едровъзлеста формация  значително над нивото на гръдния кош около 50см диаметър. Гинекологичен статус – атрофично влагалище,  маточна шийка запазена, палпира се плътната формация изпълваща коремната кухина. От изследванията се установява анемия – Hb 96 g/l, левкоцитоза 30,4, CRP 173. УЗИ при приемането – солидно-кистозен тумор.(снимка 2)
Поради наличните сърдечна и дихателна недостатъчност бяха започнати реанимационни мероприятия включващи вливания, парентерално хранене, дигоксин, фраксипарин, цефуроксим, флажил, кръвопреливане и др. След стабилизиране на състоянието се направи компютърен томограф (снимка 3) със следното заключение: голяма мекотъканна формация компримираща стомах, черен дроб и колон, периферно по-хиперденсна, а централно с хиподенсни зони. Периферно се визуализират кистозни находки. Находкта се кръвоснабдява от клончета на двете илиачни артерии и от разклонения на арт. хепатика и лиеналис. Асцит периинтестинално. Консултация с хирург – вероятно ретроперитонеална формация с неясен произход.
На 8-ми ден от хоспитализацията при повишен риск (ASA-4) се пристъпи към оперативно лечение. В ляво странично положение беше направена срединна лапартомия при което се установи гиганска миома. Беше извършена тотална абдоминална хистеректомия с аднексите. Операцията продължи 3ч20 мин. с кръвозагуба 2000мл. Отстрани се тумор с тегло 23кг. (снимка 4). Поради трудност при отдиферецирането на plica vesicouterina се отвори пикочния мехур, който в последствие беше зашит на два етажа. Следоперативният период протече гладко под антибиотично лечение и с продължаваща реанимация, включително кръвопреливане. Пациентката беше изписана в добро общо състояние на 17 ден от хоспитализацията. Хистологичен резултат: фибролейомиома , участъци с некроза, оток, възпаление, миксоидна дегенерация. Шест месеца след операцията пациентката е в добро здраве, без оплаквания,  коремната стена се е ретрахирала в значителна степен, а кахексията преодоляна.
 
3.Дискусия
Маточните лейомиоми са доброкачествени новообразувания, които могат да демонстрират голям потенциал за нарастване.  Дори много големи тумори продължително време може да не оказват смущения в работата на съседни органи. Това се дължи на пространствените възможности в коремната кухина и разтегливостта на коремната стена. В представения от нас случай налягането в коремната кухина, измерено през пикочния мехур беше 10 см Н2О. Нарастването на лейомиомата може да продължи и след менопаузата, а недостатъчността в къвоснабдяването става причина за различни форми на дегенерация в тумора (5) – хиалинна, кистична, миксоидна и др., което променя традиционния вид на солидния тумор и затруднява образната диагностика. Най-лесно и разпространено е ултразвуковото изследване, което в огромния процент от случаите ориентира в диагнозата. Но дори използването на КТ и ЯМР в определени случаи не е достатъчно за отдиференциране на миома от яичников тумор (1) , което става едва след пробна лапаротомия. В нашия случай особено интересна е визуализацията на кръвоносните съдове чрез КТ. Известно подвеждане се получи от погрешната интерпретация  за анастомози с арт. хепатика и лиеналис. В същност ясно се визуализира отделянето на aa.utrinae от предния ствол на вътрешните илиачни артерии, силната им дилатация и огромното им удължаване в асцендентна посока - до над ребрената дъга (снимка 5). Това може да се използва за определяне на органа, източник на тумора – в случая матката.
Въпреки наличието на различни методи на лечение на маточните миоми днес, оперативната интервенция с долна срединна лапаротомия остава единствено възможен подход в случаите на гигантска миома. Предизвикателствата произтичат от променената анатомия, големината на тумора изискващ допълнителна асистенция и възможността на бъдат засегнати съседни органи. Продължителността на операцията и кръвозагубата надхвърля значително обичайните при тотална хистеректомия.  Всичко това налага лечението на подобни случаи да се осъществява от добре подготвени екипи готови да се справят с евентуални усложнения и адекватна реанимация.

       
4.Заключение
Гигантските миоми са редки тумори, които могат да бъдат открити и в менопаузата. Диференциалната им диагноза е трудна и включва яйчникова неоплазми и ретроперитонеални тумори. Полезна може да се окаже визуализацията на хранещите тумора съдове чрез КТ. Въпреки доброкачествения си характер гигантските миоми са свързани със значителна морбидност и смъртност (2) Оперативното лечение има специфични предизвикателства и трябва да се извършва от опитен екип в коремната и тазова хирургия. Необходима е адекватна предоперативна подготовка и добра реанимация в следоперативния период

Книгопис:
(1)    Aydin, Cetin et al.
A giant cystic leiomyoma mimicking an ovarian malignancy
International Journal of Surgery Case Reports , 2013, Volume 4 , Issue 11 , 1010 – 1012
(2)    Evans AT 3rd, Pratt JH.
A giant fibroid uterus.
Obstet Gynecol. 1979 Sep;54(3):385-6.
(3)    Jonas HS, Masterson BJ
Giant uterine tumors: case report and review of the literature
Obstet Gynecol. 1977 Jul;50(1 Suppl):2s-4s.
(4)    Okolo, Stanley
Incidence, aetiology and epidemiology of uterine fibroids
Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology , 2008, Volume 22 , Issue 4 , 571 - 588
(5)    Persaud, Vasil, Arjoon, Peter
Uterine Leiomyoma: Incidence of Degenerative Change and a Correlation of Associated Symptoms
Obstetrics & Gynecology,  March 1970
(6)    Rock, John A.; Jones, Howard W.
Te Linde's Operative Gynecology, 2008, 10th Edition, p.690-691
Lippincott Williams & Wilkins