С.Константинов ¹, В.Златков ^1,2

¹ СБАЛАГ “Майчин дом”, Изп. директор: проф. В. Златков, дм

² Катедра по АГ, МФ, МУ- София, Ръководител катедра: проф. А. Николов

сп. „Акушерство и гинекология“ 2, 2015г.

Резюме

Цел: Да определи влиянието на формата на собственост на лечебните заведения върху начина на родоразрешение и други свързани с него медицински показатели.

Материал и методи: Изследването обхваща 61 662 раждания за периода 01.01.2013 - 31.12.2013, които са регистрирани в Информационната система на ражданиятаподдържана от Националния център по обществено здраве и анализи. Проучването е ретроспективно и сравнява дела на цезаровите сечения, на прематурните раждания, теглото на новородените и стойностите на АПГАР скора на първата минута при раждане в три групи болници разделени по форма на собственост – общински, държавни, частни. Използван е алтернативен анализ – сравняване на показатели за относителен дял. Синификантността на различията при изследваните показатели установихме с t-теста, като показана разлика приехме за съществена при условие, че нивото на значимост е р<0.05.

Резултати: Цезаровите сечения за 2013 г. в България заемат 38.40% от всички раждания. Налице са съществени различия по отношение на този дял между болниците с различна форма на собственост, като той е най-висок при частните болници – 59.63%. Лечебните заведения с над 1000 раждания също отчитат по-висок дял на оперативното родоразрешение. Процентът новородени преди 37 г.с. и под 2500 гр. е най-висок държавните болници, а делът на родените с АПГАР над 7 е най-висок в общинските.

Изводи: Налице е тенденция за увеличаване на ражданията с цезарово сечение, като ръстът от 2012 до 2013 г. с 2.39%. Липсват данни значително по-високият дял на абдоминалното родоразрешение в частните болници да е обусловен от медицински причини.Необходими са допълнителни проучвания, които да обективизират причините и последиците от промяната в акушерското поведение водещо до ръст на цезаровите сечения.

Ключови думи: раждане, цезарово сечение, държавна, общинска, частна болница

Types of Hospital Property and The Relative Rate of Cesarean Section Occurrence

Aim: To determine the influential significance of types of hospital property over methods of delivery and other related medical issues

Methods and Materials: The research includes 61 662 deliveries over the period of 01.01.2013-31.12.2013, registered in the Birth Information System (BIS) maintained by the National Center of Public Health and Analyses . It is a retrospective research that compares the portion of cesarean sections (C-sections), premature births, the birth weight of newborns, and APGAR scores at the first minute after birth in three types of hospitals, divided by their property types - municipal, state owned, and private. Alternate analysis has been used - comparison of relative portion indices. We used t-test to determine significant differences among surveyed indicators with established level of significance p<0.05

Results: The rate of C-sections out of all deliveries for the period of 2013 totals 38.40 %. One can determine important differences in this rate among different types of hospitals, the highest rate reaching 59.63 % in private hospitals. Health institutions with more than 1000 deliveries per year also show a greater amount of accomplished c-sections. The percentage of birth before 37 weeks of gestation and of birth weight below 2500 g is greatest in state owned hospitals, and the portion of newborns with APGAR scores measuring above 7 is greatest in municipal hospitals.

Conclusions: There is a tendency in the rise of the portion of c-sections, and from 2012 to 2013 this rise runs up to 2.39 %. However, there is a lack of data to relate significant greater proportion of c-section deliveries in private hospitals to any medical reasons. Therefore, some additional research should be done to give a more objective explanation to the reasons as well as the consequences that follow a change in obstetrical behavior that eventually leads to a rise in c-section deliveries.

Key words: birth (delivery); cesarean section (C-section); state owned, municipal, private hospital

Цезаровото сечение е абдоминална операция криеща определени рискове (1). Тя може да има последици за здравето на жената и новороденото в краткосрочен и дългосрочен аспект, както и икономически последици свързани с по-високата цена спрямо вагиналното раждане (2).

Въпреки че, в обществото традиционно се приема, цезаровото сечение да е най-щадящият метод на раждане по отношение на новороденото, съществуват публикации свързващи го с по-чест и продължителен престой на новороденото в интензивното отделение, особено когато се извършва преди термин – 39 г.с. (3)

В много страни се наблюдава явна тенденция към увеличаване на честотата на цезаровите сечения. В това число е и България, където за периода 2000-2010 г. има нарастване от 134.73 на 310.34‰ живородени (4). По данни на Информационната система на ражданията (ИСР)поддържана от Националния център по обществено здраве и анализи само за една година от 2012 до 2013 относителният дял на цезаровите сечения у нас спрямо всички раждания се е увеличил с 2.39%. Това прави дебата за ползите и рисковете от абдоминалното родоразрешение перманентно актуален, особено като се има предвид, че с всяко следващо цезарово сечение майчината морбидност се увеличава прогресивно (5). В някои държави се прилагат специални програми целящи намаление на честотата на цезаровите сечения, а медицински дружества излизат с препоръки целящинамаляване на дела на абдоминалното родоразрешение (6). Въпреки сериозното увеличение на ражданията с цезарово сечение липсват ясни данни за еквивалентно подобряване на перинаталните грижи, изразяващи се в показателите за заболеваемост и смъртност при новородените и майките(7). Факторите, влияещи върху това увеличение са разнородни, но могат да се обобщят като медицински,социални, страх от съдебно преследване, икономически. (8, 10) Много от тях са свързани с начина на функциониране на цялата здравна система и променящите се взаимоотношения между лекар и пациент.

Целта на настоящето проучване е да определи влиянието на формата на собственост на лечебните заведения върху начина на родоразрешение и други свързани с него медицински показатели.

Материал и методи

Извърши се ретроспективно проучване на данни от ИСР за едногодишен период (01.01.2013 - 31.12.2013 г.) на три групи болници: с държавна собственост (или над 50% държавна собственост), с общинска собственост и с частна собственост.

Анализът обхващаше сравняване дела на цезаровите сечения, на прематурните раждания, теглото на новородените и стойностите на АПГАР скора на първата минута при раждане в трите групи болници. Използван е алтернативен анализ – сравняване на показатели за относителен дял. Синификантността на различията при изследваните показатели установихме с t-теста, като показана разлика приехме за съществена при условие, че уровена на значимост е р<0.05.

Резултати и обсъждане

През 2013 г. е имало 109 болници, в които са регистрирани общо 61 662 раждания. От тях най-много са общинските болници – 56, следвани от държавните – 30 и от частните – 23. За сравнение във Франция през 2010 г. броят на родилните заведения е 535 при 789 508 раждания, което е 2.6 пъти по-малко заведения съпоставено с България и отнесено към броя на ражданията. По-големият брой лечебни заведения у нас говори за по-ниска ефективност при изразходване на ограничените ресурсите в здравеопазването.

В общинските болници са проведени 19 664 раждания (31.9% от всички раждания), в държавните техния брой е 30 529 (49.5% от всички раждания), а в частните 11 469 (18.6% от всички раждания). Средно на една общинска болница отговарят 180 раждания, на една държавна- 1017, и 499 на една частна. Трябва да се подчертае, че в една и съща група болници има огромни различия – напримерпри общинските болници броят на ражданията се движи от 6 до 2824 за годината. При държавните болници от 201 до 3857. При частните болници - от 83 до 1100. В 45 лечебни заведения са отчетени под 300 раждания годишно, което е 41.28% от всички болници. От тях общински са 39 (35.78%), държавни 2 (1.83%), частни 4 (3.67%). Тези числа показват голямо раздробяване на акушерската помощ – раждане, особено в общинските болници и поставят въпроса за поддържане на качеството в лечебните заведения с малък брой раждания. Във Франция през 2010г. броят на заведения с под 300 раждания годишно е намален до 2,6% (15 пъти по-малко спрямо България), за сметка на концентриране на ражданията в по-големи и по-добре оборудвани лечебни заведения. (11)

Регистрираните в ИСР новородени общо са 62 690. Най-много са родените деца в държавните болници – 31 025, докато техния брой в общински болници е 19 876, а в частните – 11 789.

На таблица 1. е показан общия брой на ражданията у нас и относителния дял на ражданията с цезарово сечение в болниците групирани според формата им на собственост.

Таблица 1

Брой раждания и относителен дял на цезаровите сечения по групи болници за 2013 г.

В Европа честотата на абдоминалното родоразрешение варира в широки граници за различните страни – от 147.41‰ живородени във Финландия до 475.22‰ в Турция през 2011 г. Резултатите показват, че България (310.34‰) спада към страните с относително по-висока честота на цезарово сечение, сравнена със средната стойност за Европейския съюз, която е 267.48 ‰ живородени. (4)

В общинските болници делът на цезаровите сечения е в диапазона 2.36% - 50%. В пет от тях, където е имало раждания, няма извършено нито едно цезарово сечение. В тези болници ражданията за година се движат между 6 и 169. Същевременно във всички държавни болници, в които е имало раждания са извършвани цезарови сечения. Най-ниският процент на цезарови сечения там е 18.73%, а най-висок - 68.66%. В частните болници има една, която не е отчела нито едно цезарово сечение през 2013 г. Процентът на оперативни родоразрешения при тях се се движи между 27% и 83.64%.

Данните от ИСР показват значителна статистическа разлика (p<0.001) по отношение на честотата на абдоминалното родоразрешение между трите типа болници. Цезаровото сечение в държавните болници е 1.053 пъти по-често от общинските, а в частните - 1.742 пъти по-често от държавните и 1.834 по-често от общинските.

За да установим, до колко обема на работа, измерен в броя на ражданията за година влияе на дела на ражданията с цезарово сечение допълнително разделихме болниците на три групи – с раждания от 200 до 500 годишно, от 501 до 1000 и над 1000 годишно. Лечебните заведения с под 200 раждания бяха изключени, защото такива няма сред държавните болници и сравнението е невъзможно. Резултатите, които са представени на таблица 2 показват, че разликите между общински, държавни, частни болници се запазват при сравняване на лечебни заведения с еднакъв брой раждания и те са статистически значими (р<0.001), а общинските лечебни заведения с над 1000 раждания имат по-голям дял цезарови сечения от този на еквивалентните им държавни болници. При лечебните заведения с еднаква форма на собственост няма разлика в дела на цезаровите сечения при болниците от 200 до 500 раждания и тези от 501 до 1000 раждания (р>0.05). Разлика се наблюдава при болниците с над 1000 раждания. Общото между последните лечебни заведения е, че те са или университетски, или разположени в трите най-големи града в страната.От данните може да се направи извод, че делът на цезарови сечения се увеличава най-значително при болниците с над 1000 раждания годишно и при частните болници. По-големият брой раждания предполага по-голяма материална и кадрова обезпеченост, което е предпоставка за концентриране на повече патологични случаи в големите лечебни заведения.

Таблица 2

Дял на цезаровите сечения според собствеността на лечебното заведение

и броя на ражданията за 2013 г.

Забележка:

Отбелязаната стойност с * е с включена държавна университетска болница с < 500 раждания и висок дял на цезарови сечения. Отбелязаната стойност с ** e при изключване на въпросната болница.

Потенциалните причини за по-високия дял на цезаровите сечения в частните болници може да се обобщят в две групи – медицински (включват се състояния при майката и детето, налагащи извършване на цезарово сечение) и немедицински.

Медицинските причини се покриват с индикациите за оперативно родоразрешение и най-общо представляват състояния на майката и/или плода, налагащи абдоминално родоразрешение. Немедицинските причини са особено разнородни и включват желание от страна на раждащата, страх от съдебни искове, по-голямо удобство за персонала при планиране на раждането, финансови стимули и др. Коя от двете групи причини е водеща в дадена точно определена болница може да се каже единствено след специално програмно изследване на дейността на съответното лечебно заведение. Все пак, данните в ИСР могат да дадат ориентация до колко е възможно повишеният дял на цезарови сечения в даден тип болници да е израз на по тежка патология и обслужване на по-трудни случаи т.е. водещи да са медицинските причини, или обратно – превес да имат немедицинските.

За прецизиране влиянието на различните причини сравнихме болниците по отношение на гестационната възраст на новородените, теглото при раждане и състоянието на Апгар скора на първата минута.

Преждевременните раждания (преди 37 г.с) са най-много в държавните болници, следвани от общинските и частните. (таблица 3) В групата под 32 г.с. между общинските и частните болници няма статистически значима разлика в данните (р>0.05), но такава съществува при сравняване им с държавните (p<0,01). Делът на преждевременно родените (<32г.с) в държавните болници е близо три пъти по-голям от този в частните. По отношение на групата 32-37 г.с. разликата е значима между държавните болници от една страна и общинските и частни от друга (p<0.01), като делът на прематурно родените в държавните болници е около 1,5 пъти по-висок от този в частните и общински болници. Между частните и общинските болници не се установява статистически значима разлика за този срок от бременността.Относителният дял на новородените на термин (след 37г.с.) е най-нисък в държавните болници (p<0.05) и еднакъв между общинските и частните.

Таблица 3.

Брой и относителен дял на родените деца според срока на бременността в различните групи болници

Обяснението за по-големия относителен дял на преждевременно родени в държавните болници може да се търси в насочването на жени с високорискова бременност към тях, както и на случаите с преждевременни раждания, особено подчертано преди 32 г.с. Университетските клиники основно са в групата на държавните болници и в тях се концентрира най-сериозната патология.

По отношение на теглото при раждане се наблюдават аналогични резултати, като статистически значимата разлика (р<0, 001) показва по-висок дял на родените под 2500гр. в държавни болници от останалите два типа (таблица 4).

Таблица 4

Брой и относителен дял на родените деца според теглото в различните групи болници

Тази разлика е логична предвид тенденцията рисковите бременности и ражданията на недоносените деца да се пренасочват към държавните лечебни заведения с най-висока акредитационна оценка. По-високият дял на цезаровите сечения в частните болници не може да се обясни с по-голяма честота на преждевременните раждания или недоносени новородени, тъй като те не се концентрират в тези лечебни заведения.

Състоянието на новороденото непосредствено след раждане се определя с помощта на Апгар скора, който когато е правилно прилаган се явява средство за стандартизация на оценката (9)

Сравнението на данните от трите групи лечебни заведения по отношение на Апгар скора на първа минута дава следните резултати: При групата с оценка под 5 се установява най-висок дял при държавните болници (p<0,01), следвани от общински и частни (p<0,05). (таблица 5) Делът на новородените с Апгар между 5–7 е по-голям в държавните болници (p<0.01), след това в частните и най-нисък при общинските (p<0,01). Делът на родените с Апгар > 7 на първата минутае най-голям в общинските болници, следвани от частните и държавните (p<0.05).

Таблица 5

Брой и отн. дял на живородените деца според Апгара на 1-та минута в различните групи болници

По-ниските стойности на Апгар скора в държавните болници могат да се обяснят по два начина. Единият е, че в тези болници раждат повече жени с патологична бременност, за което подсказват данните за процента прематурно родени. Другият е, че не прилагайки по-широко абдоминалното родоразрешение те не постигат оптимални резултати за новороденото. Според получените данни по-вероятна е първата хипотеза, защото общинските болници със значително по-ниска честота на цезаровите сечения имат по-високи показатели по отношение на Апгар скора от този на частните (изразено като стойности >7). На практика, не може заключим, че увеличаването на честотата на цезаровото сечение води до по- добри резултати по отношение на Апгар скора и обратно – по-ниската му честота не води до по-нисък Апгар скор. Това индиректно ни насочва към хипотезата, че по-големият дял на цезарови сечения в частните лечебни заведения не е мотивиран от медицински причини, поне не такива, свързани със състоянието на плода. Известно е, че елективните цезарови сечения, особено извършвани преди 39 г.с. се свързват с по-често настаняване на новородените в интензивните отделения (3, 12). Би могло допълнително да се анализира дали статистически по-големият дял родени с Апгар над 7 в общинските болници спрямо частните не е свързан с по-големия процент нормални раждания.

Обобщавайки данните от проучването, трябва да признаем, че то има ограничен характер, от една страна поради липсата или недостъчна пълнота на проучваните показатели, от друга – възможността те да бъдат недостатъчно коректни.

Най-напред липсата на ясен критерий, който да обективизира поставените медицински индикации, зад които често стои цезарово сечение по желание от страна на пациента или медицинския екип. Промяна в нормативната база и включването на цезаровото сечени по желание като индикация би осветлило и разграничило тези случаи, като ще може реално да бъде отчетено влиянието им върху нарастването на абдоминалното родоразрешение. В други случаи, част от информацията е непълна. Например по отношение на Апгар скора липсват данни за 2.58% от случаите в общинските болници, 4.19% в държавните и 7.22% в частните. Липсата на тези данни може да е резултат от случаен или системен пропуск, като това може да доведе до сериозно изкривяване на резултатите – например прикриване на реалната бройка новородени с нисък Апгар-скор. Липсват и данни за състоянието на майките преди раждане, поради отсъствието на тази информация в ИСР.

Заключение:

Подобно на много други страни и у нас се забелязва ръст на ражданията с цезарово сечение. Потвърждават се наблюденията, че процентът на цезарови сечения в частните лечебни заведения е значително по-висок от останалите. От наличните данни в информационната система на ражданията не може да се твърди, че подобно повишение е мотивирано от медицински причини, което насочва към търсенето на немедицински фактори. Същевременно са необходими допълнителни проучвания, които да обективизират последиците от тази промяна в акушерското поведение.

Книгопис:

1.DimitrovaV, et al. Post-operative complications following elective and emergency caesarean delivery. Akush Ginecol (S), 44: 2005, 7, 15-21.
2.Declercq E, M. Barger, H Cabral et al. Maternal outcomes associated with planned primary cesarean births compared with planned vaginal births. Obstet Gynecol. 109: 2007, 3, 669-77.
3.Zanardo V, et al. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean delivery Acta Paediatr. 93: 2004; 5, 643-647.
4.European health for all database (HFA-DB) World Health Organization Regional Office for Europe.  http://data.euro.who.int/hfadb/
5.Silver et al. Maternal Morbidity Associated With Multiple Repeat Cesarean Deliveries Obstetrics & Gynecology June 2006 Volume 107 - Issue 6, 1226-1232
6.Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 123: 2014, 693–711.
7.Villar J, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America The Lancet - 3 June 2006 ,Vol. 367, Issue 9525,1819-1829
8.Ryan K, et al. Change in cesarean section rate as a reflection of the present malpractice crisis. Conn Med. 69: 2005, 3, 139-41.
9.The Apgar Score. ACOG Committee Opinion No. 333. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 107: 2006, 1209-1212.
10.Dimitrov A. Contemporary problems of abdominal birth, Doctor of Science Dissertation, Sofia, 2003
11.Bdillot A, F. Evain. Les maternités : un temps d’accès stable malgré les fermetures, Études et résultats n°814,  DREES, 2012.
12.Morrison JJ1, JM Rennie, PJ Milton. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J Obstet Gynaecol. 102: 1995, 2, 101-106