Болестта

Ракът на маточната шийка е четвъртото по честота онкологично  заболяване при жената. Механизмът на възникването му, за разлика от този на много други тумори,  обаче е добре проучен, а причинителят на болестта  – известен. Това са онкогените / високорискови  типове на човешки папиломен вирус (HR HPV). От момента на заразяване с тях, до появата на инвазивен рак средно минават около 10 години.  През този период има различни възможности как да бъде диагностицирана инфекцията или да се установят предраковите изменения. А това дава възможност да се приложи лечение, което е далеч по-леко и успешно, спрямо това при вече напреднал рак. На всичко отгоре, днес има ваксина спрямо най-честите  HR HPV, която приложена през пубертета предпазва значително от инфекцията. Това прави възможно значително намаляването на случаите на рак на маточната шийка. Някои страни дори  планират заболяването в бъдеще практически да изчезне. За тази цел, освен първична профилактика с ваксини, се разчита на скриниг. Това e дейност, при която големи групи от населението, хора без оплаквания, периодично се изследват, с цел установяване на  отклонения, можещи до доведат до рак в определени лица

Реалността

За разлика от повечето развити държави по света, честотата на рака на маточната шийка за последните 35 години в България е нараснала. През  2020г. тя е 28,2 на 100 000 души, при средно глобално 13,3. И въпреки, че за изминалото десетилетие отбелязва минимален спад, оставаме сред държавите в Европа с най-високи стойности на този показател. Тенденциите и къде се намираме спрямо другите страни са показани  на графиката*. Веднъж появил се инвазивният рак на маточната шийка налага сериозно хирургично или лъчелечение,  комбинирано с химиотерапия. Въпреки тях у нас над 400 жени годишно умират от заболяването.  Основна причина да се стига до напреднали форми на заболяването, при които не може вече да се говори за излекуване,  е липсваща или ниско ефективна програма за скрининг на рак на маточната шийка

Методи на скрининга

Преди години единствено редовното вземане на цитонамазка при жените беше метод за скриниг за рак на маточната шийка. С това изследване се откриват промени в клетките, които се дължат на въздействието на  HR HPV и така да се определят застрашените лица, като се насочат за допълнителни изследвания. Днес, имайки тестове за установяване на самите вируси (тяхно ДНК),  може да отидем още по-напред, като установим лицата, заразени с тях. В най-развитите държави  тези тестове вече част от скриниговите програми. От 2021г. СЗО определя тестването за HR HPV  като метод на първи избор при скрининга за рак на маточната шийка, защото е по-ефективно от цитологичното изследване.

Важно уточнение – HPV ( HR HPV в частност) са широко разпространени и срещата с тях, основно  чрез полов контакт, не е рядкост. Но среща с вируса не значи автоматично заразяване, както заразяване не значи задължително причиняване на рак по-късно. В същност в 80-90% от случаите здравият организъм  надделява над инфекцията и се изчиства от нея в рамките на две години. Най-голяма опасност от развитието на рак има, когато вирусите се задържат дълго време в тъканите. Именно поради тази причина трябва да се прецизира на каква възраст да се правят тестове и на през какви интервали. Точно това следва да бъде описано в една сериозна национална скринингова програма, като също бъдат ясно очертани всички възможни последващи стъпки в зависимост от получените резултати. Най-общо замисълът на подобна програма е с тестови методи прилагани през определен период да се установят хората с нисък риск, при които не се прави нищо повече. Останалите  - се изпращат за уточнение. Това най-често е колпоскопия, при която се търсят промени по маточната шийка. Ако има такива, се взема биопсия (малка част от тъканта) за изследване и в зависимост от резултата следват или лечение, или само наблюдение и повторни тестове.

Важно! Жени под 25г. възраст трябва да избягват тестове за HPV. То само може да им донесе тревога, ненужни скъпи изследвания, а не рядко и съвсем не безобидни манипулации и оперативни интервенции за инфекция, с която твърде вероятно собствената имунна система ще се справи. Към момента няма лекарство с безспорно доказан ефект срещу HPV. Така че търсенето на вируса с идея да се започне лечение срещу него е несъстоятелна.

Скринингови програми по света

В САЩ препоръките на CDC и на ACOG  са за започване на скрининг от 21 годишна възраст. Цитологично изследване се прави на всеки 3 години. От 30г. възраст може да се избере една от следните алтернативи: на всеки 5 години да се прави тест за HR HPV с или без цитологично изследване, или на всеки 3 години само цитологично изследване. Краят на скрининга (горна възраст) е 65 години, при условие, че в последните 10 години имате поне 3 нормални цитологични изследвания или 2 негативни теста за HR HPV.

Във Великобритания  (препоръки на NICE) – началото е на 25 години, а интервалът за тестване между 25 – 49 годишна възраст  - 3 години, след което до 64 г. възраст става на 5 години. Тестова се за HR HPV. При положителен резултата се прави течно – базирана цитология, колпоскопия или повторен тест след определен интервал.  

Във Франция Националната програма за скрининг за рак на маточната шийка стартира при жени на 25г. възраст. Според препоръките на  Institut National du Cancer между 25-29 г. възраст се правят цитологични изследвания на 3 години. От 30 до 65 г. възраст се правят тестове за  HR HPV на 5 години.

В Австралия скриниг се прави на жените между 25 и 74 г. възраст през 5 годишен интервал. Имат подробна национална програма, където са разписани  необходимите стъпки в зависимост от получените резултати. Широко се използват тестове за  HR HPV, като има възможност жените да се изследват сами, а в случай на положителен резултат – изясняването се продължава от медицински лица с допълнителни изследвания.

Във всички национални програми има специални условия, при които тестовете могат да бъдат правени след по-висока възраст, както и на по-кратки интервали, в зависимост от определени фактори – например намалена имунна защита, предшестващи дисплазии или рак.

Обобщение:

•  преди 21г. възраст е безсмислено да се правят цитонамазки. Случаите на рак на тази възраст са изключителна рядкост. Дори да има заразяване с вируса след първите полови контакти, той обикновено изчезва след 1-2 години. Изследването преди 21г. възраст не намалява честотата на рак на маточната шийка, само увеличава броя прегледи, тестове и интервенции.
• преди 25-30 г. възраст не се тествайте за HPV.
  
• При възможност (не се заплаща от НЗОК) се изследвайте на всеки 5 години за HR HPV
• Ако ползват цитологични тестове – да се правят максимум през 3 годишен интервал . Внимание! У нас липсва контрол на качеството на цитонамазки /течно базирана цитология. Не е известна статистика  за това колко от жените с инвазивен рак са имали предходните 1-3 години цитонамазки и какви са били резултатите от тях. Вероятно скъсяване на интервала до някъде може да компенсира евентуални проблеми с качеството, но това е въпрос на доказване.
• рутинни цитологични изследвания на кратки интервали (под 1 година) не се препоръчват и не водят до по-добри резултати по отношение на намаляване честота на рака на маточната шийка

 *Източник на графиката: Global estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2020: a baseline analysis of the WHO Global Cervical Cancer Elimination Initiative     Singh, Deependra et al.     The Lancet Global Health, Volume 11, Issue 2, e197 - e206