Един деликатен проблем, засягащ не малко жени,  е изпускането на урина. От рядък инцидент с няколко капки в определени ситуации, до тежки случаи, налагащи постоянно носене на памперси.  Обичайните ситуации, когато се предизвиква включват кашляне, кихане, смях, упражнения, подскачане, вдигане на тежки предмети или дори навеждане. В тези случаи използваме медицинския термин „стрес инконтиненция“ – незадържане на урината при напън. Думичката „стрес“ не бива да се свързва с  общоприетото разбиране за психически стрес. Тук психиката няма почти никаква роля. Най-често става въпрос за промени в анатомията, здравината на мускулите и съединителната тъкан на тазовото дъно водещи до видими или не толкова промени в тазовите органи, най-вече пикочен мехур и уретра (каналът, от който урината изтича). Чистата стрес инконтиненция представлява изтичане на урината, без жената да е искала това (неволево) и без да е имала позив за уриниране. Съществува и друг вид незадържане на урината – причинена от свръхактивност на пикочния мехур. Медицинският термин за нея е императивна инконтиненция. За разлика от стрес инконтиненцията, тя се характеризира с  появява на желание за уриниране, понякога толкова силно, че жената не може да задържи урината и се получава изпускането ѝ, въпреки опитите да бъде спряна. Това състояние е свързано повече с изменения в работата на нервната система на пикочния  мехур, а не толкова с някакви първични анатомични промени. За неговата поява не рядко причина има инфекцията, както и всякакви състояния увреждащи нервите и мускулите на пикочния мехур. Далеч не винаги пред лекаря се явяват случаи на чиста стрес инконтиненция и чиста императивна инконтиненция. Не рядко става въпрос на смесване на двете, като задачата на гинеколога е да прецени коя от тях в каква пропорция причинява оплакванията.  Това е важно, за да се предложи оптималното лечение. Императивната инконтиненция (свръхвъзбудим  мехур) се третира основно с лекарства и по правило не изисква оперативно лечение. Следващите редове са посветени предимно на другия вид - стрес инконтиненцията.

  Кои са причините за стрес инконтиненция (СИ)?  

• Отслабване на мускулите на тазовото дъно и уринарния сфинктер (мускулите на входа на уретрата, които се свиват и я затварят). Слабостта може да възникне в резултат на раждане (увреждане на тъканите или нервите по време на вагинално раждане), промени обусловени от възрастта, предишна тазова операция или по неустановени причини.
• Бременност и раждане. Увеличеното тегло на плода и хормоналните промени по време на бременност могат да допринесат за СИ. Вагиналното раждане е значителен рисков фактор поради потенциално увреждане на тъканите и нервите. Началото на СИ, свързано с раждане, може да бъде непосредствено след раждането или да се появи години по-късно. Едър плод, трудно и травматично раждане са рискови фактори. Важно е да се отбележи, че цезарово сечение до някъде намалява рисковете за непосредствена или късно поява на стрес инконтиненция, но не напълно. Причината е, че самата бременност може да има отношение към нея.
• Менопауза и хормонални промени. Намалените нива на полови хормони (естрогени) водят до промени в лигавицата на пикочния мехур, уретрата, влагалището.
• Затлъстяване. Наднорменото тегло оказва допълнителен натиск върху пикочния мехур и тазовите органи. Изследванията показват силна връзка между затлъстяването и повишения риск от СИ. Намалението на тегло може значително да подобри симптомите на СИ.
• Напъни и хронична кашлица. Състояния, свързани с физическа работа, вдигане на тежки предмети, хронична кашлица, запек, изискващ силни напъни, въобще всичко, което повиша често и значително коремното налягане
• Тазова операция. Предишни операции в областта на таза, като хистеректомия, понякога могат да допринесат за СИ. Това на пръв поглед може да изглежда парадоксално, защото много пъти махането на матката е част от оперативното лечение на смъкване на половите органи и придружаващата я инконтиненция.
• Възраст. Физическите промени, свързани със стареенето, като отслабване на мускулите, могат да увеличат вероятността от развитие на СИ. Въпреки това, СИ не е нормална част от стареенето и може да се случи на всяка възраст.
• Съединителнотъканни нарушения , неврологични състояния , и др. Наследствеността играе роля. В крайна сметка едни и същи събития и натоварвания дават различен ефект при различните индивиди.

  Как диагностицираме състоянието?

• Разговорът с пациента е първата и особена важна част, която ще ориентира лекаря за какво става въпрос – кога се появяват оплакванията, от кога са започнали, свързани ли са преди това с някакво събитие, пациентката раждала ли е, как са преминали ражданията, предходни инфекции, заболявания, прием на медикаменти и т.н.
• Гинекологичен преглед. За разлика от традиционното изискване той да се прави с празен пикочен мехур, в случая е добре мехурът да е пълен, което дава допълнителна информация за състоянието
• Изследвания. От особено важност е това на урината. Обикновена, както и микробиологично – да се елиминира налична пикочна инфекция.
• Ултразвуково изследване – като част от рутинния преглед, дава информация за разположението, големината и структурата на тазовите органи
• По-малко използвани в практиката, но полезни при определени състояния могат да со уродинамичното изследване (измерване на налягането в пикочния мехур по време на пълнене и изпразване), цистоскопията - оглед от вътре на пикочния мехур
• Полезен инструмент, чрез който лекарят може да се ориентира за вида и тежестта на инконтиненцията е воденето на дневник за уриниране (показан е образец) 

  Как се лекува?

При леките форми на стрес инконтиненция е възможно да се предприемат някои действия, които да облекчат, дори да спрат оплакванията. Променете начина на живот. Ако сте с наднормено тегло – отслабнете. Дори скромна загуба на само 5-10% от теглото може да бъде полезна. Спрете пушенето, ако ви причинява кашлица. Избягвайте вдигането на тежки предмети, не допускайте запек, който ще ви кара да се напъвате. Избягвайте пикантни храни и напитки, които могат да дразнят пикочния мехур – незадържането на урина често е смесен тип.

За укрепване на мускулите на тазовото дъно се препоръчват упражнения на Кегел. Правилната техника е от решаващо значение за ефективността. Тя включва свиване на мускулите, сякаш се опитвате да спрете потока на урина, задържане за няколко секунди и след това отпускане. Редовното практикуване (поне 3 пъти на ден по 5 минути всеки път, като се целят 10 повторения на серия) е необходимо за постигане на ефект. Обикновено се изискват месеци (минимум 3), като подобрение може да се  очаква в  около 59% от случаите. Трайността на резултата е свързан с продължаване на упражненията.

Напоследък широко се рекламира използването на лазер, като процедурите често се представят за „подмладяване“ на влагалището и лечение на инконтиненцията. За съжаление сериозните проучвания към момента не дават по-добри резултати от тези с плацебо (т.е. без реално включването на лазер). Дори да има някакъв минимален ефект, той би бил краткотраен. Поради това такъв тип въздействие не се препоръчва за лечение на стрес инконтиненцията.

Електромагнитните столове са интересна алтернатива на Кегел упражненията и при леки случаи имат доказан ефект в краткосрочен и средносрочен план (12-14 месеца).

При възрастни пациентки, които не е подходящо да бъдат оперирани поради някаква причина и наличие на смъкване на влагалището е възможно поставянето на вагинални песари, за лечение на незадържаното. Обикновено изискват да са със специфична форма и не са много разпространени у нас.

На границата с хирургичното лечение трябва да отбележим инжектирането около уретрата на синтетични материали (гел) за да се подпомогне по-ефективното ѝ затваряне и да се намали изтичането на урина. Резултатите обикновено са временни, продължават от 6 до 24 месеца и може да се наложи повторно инжектиране. Успеваемостта е около 60-70% - подобрение или излекуване.

Когато има по-тежка форма на инконтиненция, липсва ефект от нехирургичните методи на лечение или се търси траен такъв, то на помощ идва хирургичното лечение. Трябва да се отбележи, че доколкото незадържането на урина  често върви със смъкването на женските полови органи, то има известно припокриване на използваните оперативни техники. Но незадържане на урината може да има и без смъкване на влагалището. Тогава операциите са специфично насочени към проблема.

Операциите могат да бъдат с вагинален достъп, коремен , както и ендоскопски. Най-често целта е да бъде „повдигната“ и стабилизирана уретрата с поставяне под нея на някаква лента (слинг)  – синтетична или от тъкани на организма. При колпосуспензията пък самото влагалище около уретрата се повдига с конци , които се зашиват за структури над него – пример е операцията на Бърч. И тя, както и поставянето на слингове са високо ефективни процедури с успеваемост от порядъка на 85-90% и трайност на резултатите. Най-трудно, практически невъзможно да бъдат коригирано е увреждането на сфинктера  - намиращ се в най-горната част на уретрата, при излизането и от пикочния мехур. Тези увреждания обаче са редки и по правило се получават при засягането му в следствие на някаква операция – обикновено за злокачествено заболяване. Съществуват устройства – изкуствен сфинктер, които могат да се поставят и да се контролират ръчно.

Избирането на един или друг тип операция зависи от много фактори – вида и степента на незадържане на урината, общото състояние и възраст на пациентката, опита на оператора с една или друга техника, както и наличието на специфична апаратура, инструменти и консумативи. Всичко това следва да бъде обсъдено в разговор с пациента. С изключение на операциите с коремен достъп (разрязване на коремната стена), които стават все по-редки, тези с влагалищен достъп, както  и ендоскопските, се понасят сравнително леко. Което ги прави подходящи  при пациенти дори в напреднала  възраст.

В заключение трябва да се каже, че незадържаното на урина  не трябва да се приема от жената като неизбежна част от живота ѝ. Когато посещава гинеколог е добре винаги да го информира за подобно оплакване и да търси мнението му. Рутинният гинекологичен преглед се прави при празен пикочен мехур и е твърде вероятно, ако пациентката не сподели оплакванията си, лекарят да не установи проблем, съответно да не предложи някоя от възможностите за лечение.