Пренаталната консултация – втори триместър (12-24г.с)

Последно обновена на 03 Април 2014
Създадена на 18 Февруари 2008
Посещения: 41810

ImageДо като в първото тримесечие основните цели са диагностициране на бременността, точното определяне на нейния срок и оценка на здравното състояние на майката с помощта на някои изследвания, през следващите консултации особено внимание започва да се отделя на състоянието на плода – наблюдение на развитието му и откриване на евентуални малформации.

През втория триместър според действащите нормативи у нас бременните се преглеждат един път месечно. През всяка консултация се извършва измерване на теглото, артериалното налягане, започва се измерване на коремната обиколка и височината на матката, както и слушане на детските сърдечни тонове. В ерата на ехографа може да изглежда твърде архаично измерването на корема с шивашки метър, но този стар и евтин метод дава учудващо добра обща представа за нарастването на плода. След 4 месец до края при всяка консултация се следят детските тонове – най-добре с портативен доплеров детектор, който освен определяне на точната честота позволява на бременната да чуе сърдечната дейност на плода, което определено има добър ефект върху психиката.

В четвърти лунарен месец (12-16г.с.) по нормативите на здравната каса се изисква гинекологичен преглед, който в същност е абсолютно безсмислен. Идеята вероятно е да се установи скъсяване или разширение на маточната шийка, което да доведе до правене на серклаж, но никой никога не е доказвал, че от такъв подход има полза, да не говорим, че темата за ефекта от серклажа е обект на непрестанни дискусии в медицинските среди от десетилетия. С други думи гинекологичния преглед трябва да се запази за определен рисков контингент пациентки (например с предшестващи късни спонтанни аборти), а оценката на дължината на маточната шийка е по-добре да се прави с вагинална ехография, когато е нужно.

В края на първото тримесечие и началото на второто (от 11 до края на 13г.с.) е възможно да се направи първия скрининг за генетични аномалии при плода най-честата, от които е тризомия 21 (Т21 – синдром на Даун). Извършва се с ултразвуково изследване и  допълнителни кръвни тестове, които се заплащат от пациента.

ImageСамият скрининг през този период на бременността се състои в измерване на дебелината на шейната гънка (просветление) - nuchal translucency (виж снимката – разстоянието между стрелките). Получения резултат заедно с други данни (дължината на плода, също измерена с ехограф и възрастта на бременната) се калкулират по определена формула и се получава вероятния риск от тризомия 21. Колкото по-дебела е гънката, толкова рискът е по-голям. Смята се, че така могат да се открият 70-80% от случаите с Т21, а ако методът се комбинира и с  кръвни изследвания (хормони) – до 85-90%  В същност подобни изменения могат да се наблюдават не само при синдром на Даун (Т21), но и при други хромозомни отклонения у плода. Важно уточнение – подобни методи не дават категоричен отговор, дали плодът има генетична аномалия. Те само определят риска от такава, за да може при пациентки попаднали в групата с висок риск да се направят допълнителни инвазивни изследвания.

През 5 лунарен месец (16-20г.с.) освен рутинното изследване на кръв и урина, при пациентки с отрицателен Резус фактор се прави изследване на антитела (които биха могли да увредят бебето, ако то е положително) По принцип това е рядко явление и касае най-вече бременните за втори и повече пъти. В този период се усещат първите детски движения – за вече раждали жени около 18г.с., а при бременните за първи път към 20 (макар че напоследък наблюдавам известно изместване напред на този срок).

16-20г.с е времето за втората изисквана от здравната каса ехография, при която освен размери се изследва и фетална морфология – оглеждат се органите на плода – глава, мозъчни структури, гръбначен стълб, сърце и т.н. Това е времето за втория (биохимичен) скрининг за синдром на Даун. Изследването се състои във вземане на кръв от бременната жена и ехография. Както при ранния скрининг описан по-горе и тук се определя риска от Т21. Аз лично го препоръчвам на всяка жена и не се ограничавам с възрастта над 35г (както е според препоръките у нас). Причината е, първо, че изследването е безвредно и второ - Т21 се среща във всяка възраст, като с напредването и вероятността се увеличава (например на 20г рискът от раждане на дете с Т21 е 1:1527, а на 39г – 1:128) Резултатът се дава като изчислен индивидуален риск – например 1:6000. Какво означава това на прост език? Това означава, че от 6000жени на същата възраст, в същия срок на бременността, със същите стойности на изследваните маркери в кръвта, една ще има бебе с посоченото заболяване, а всички останали не. Логично тогава следват въпросите – а защо да се прави това изследване, щом то не дава категорично заключение за състоянието на плода? Няма ли друг начин, при който недвусмислено да се каже има ли детето хромозомна аномалия или не? ImageДа, такива изследвания има, в този период на бремеността това се установява с амниоцентеза (виж рисунката). С игла под ехографски контрол се взема определено количество околоплодна течност и от клетките намиращи се в нея може категорично да се заключи, дали кариотипът (наборът от хромозоми) на плода е правилен. Не се препоръчва рутинно, защото е инвазивна манипулация и в следствие на нея има риск (0,5-1% - т.е. при 1 на 200 жени) бременността да бъде изгубена дори ако е напълно нормална. Поради тази причина е добре да се прилага само на високо-рисковите пациентки. Във всеки случай решението трябва да бъде взето от пациентката, а ролята на лекаря е да обясни какъв е смисълът на всяко изследване и какви ползи и рискове носи. Даването на гаранции, че плодът е абсолютно здрав на базата на ехографско или биохимично изследване от медицинска и етична гледна точка е некоректно. Съвременните апарати позволяват диагностицирането на повечето тежки малформации и множество по-леки, но има и (редки) състояния, при които няма особена външна изява. В последните години се появиха нови високотехнологични методи, при които от кръв на майката се изолират преминали в нея клетки на плода. Те позволяват анализ, доближаващ се до точността на амниоцентезата, без да крият нейните рискове. Все още подобни изследвания са скъпи, но вече са на разположение и на жените в България.

В шести лунарен месец (20-24г.с) се правят рутинните проследявания през бременността. Периодът около 21-22г.с е особено удобен за морфологична ехография на плода. Тогава де добре да се извърши преглед с 3D/4D ултразвуков апарат. Някои водещи специалисти препоръчват тук да е мястото за втората ехография на плода, след първата направена в 11-12г.с. През шестия лунарен месец е времето, когато в повечето случаи може да се установи полът на бебето дори със съвсем обикновен ехограф. По-скъпите машини дават отговор на този въпрос доста по-рано.

Във втората половина на бременността е удачно на бременните да се предложи профилактично добавъчен прием на желязо и мултивитамини съобразен с дневните им нужди.

Следва: Пренаталната консултация – трето тримесечие до раждането

Linkedin