Цезарово сечение по желание: за или против?

Последно обновена на 03 Април 2014
Създадена на 28 Май 2009
Посещения: 19480

ImageПрез последните години се наблюдава ясна тенденция за повишаване честотата на раждания с цезарово сечение. Не само у нас, но и в много други страни – било те с високо развито здравеопазване, или не чак толкова. Определен процент от тези оперативни раждания нямат ясни медицински показания и се дължат единствено на предпочитание на пациентките да родят по този начин.

Дали трябва и дали могат бременните сами да вземат решение за начина, по който да родят е на пръв поглед лесен въпрос, но това наистина е само на пръв поглед. Може би следващите редове ще помогнат на бъдещите майки да се ориентират в темата, запознавайки ги с плюсовете и минусите на идеята за цезарово сечение по желание, както и факторите, които правят оперативното раждане все по-срещано.

Две основни причини карат бременните да настояват да родят със секцио.

Първата, това е насажданото мнение, че оперативното раждане е по-малко рисково и травмиращо плода. Каква е истината? Няма никакви доказателства, че новородените със секцио (когато не са близнаци и бебето е в главично предлежание) са в по-добро състояние от новородените при нормално протекло раждане – нито непосредствено след раждането, нито в по-късните етапи от живота им. Дори обратното – проучвания показват по-голяма заболеваемост при децата родени с планови операции, особено, ако са направени по-рано от термина им ( преди 39г.с.). Това се отнася за доносените новородени, но важи също и за недоносените според скорошно изследване*, където резултата за плода е един и същ при вагинално, както и при раждане чрез цезарово сечение (отново за случаите с главично предлежание). Има множество състояния, при които още към края на бременността може да се предполага, че раждането по естествен път би било трудно и рисковано. Например – едър плод в седалищно предлежание при жена с тесен таз (нисък ръст). Такива случаи не представляват диагностичен проблем и там поведението е ясно и недвусмислено – оперативното раждане има безспорни предимства. В интерес на истината обаче трябва да кажа, че в повечето случаи преди започване на самото раждане ние не можем да прогнозираме със сигурност дали то би могло да стане безпроблемно по естествените механизми. За това добрата практика изисква в тези случаи да се направи пробно раждане, при което се следи напредването му и състоянието на плода. В случай на отклонение от нормите се преминава към оперативно родоразрешение. Винаги съм се учудвал на случаите, при които колеги още в първите месеци на бременността са препоръчвали, че раждането ще трябва да стане със секцио. Това в същност е и една от причините за предварително формиране на нагласа у бременната и настояването и по-късно да роди с операция. Ако трябва да обобщя по този въпрос – ползата на оперативното раждане за плода в сравнение с нормалното раждане в не малко случаи е мит, пренасян механично от сравнението между резултатите от раждането със секцио и определени патологични раждания през естествените пътища. И тъй като пациентът практически не може сам да прецени, дали раждането му би било нормално или патологично, идеята сам да предпочете начина на раждане с цел оптимален резултат за здравето на новороденото се поставя под сериозна въпросителна. Отговорът на тази въпросителна е информираното съгласие. Лекарят трябва подробно да информира на достъпен език пациента за плюсовете и минусите в конкретния случай, като едва тогава бременната би могла да вземе собствено  решение.

Втората основна причина, караща жените да желаят секцио почива на страха от болка и опасенията, че естественото раждане би увредило по някакъв начин организма им. Какви са и тук реалностите? Плановото цезарово сечение естествено елиминира цялата болка съпътстваща контракциите и напъните. За сметка на това е свързано с болка в следоперативния период и значително по-бавно възстановяване. Наистина с навлизането на модерните техники на цезарово сечени (методът на Stark) възстановяваенто на оперираните изглежда значително по-бързо, както и намалява усещането за болка. В кой случай болката е по-силна е изключително индивидуална оценка. Жени имали трудни и продължителни раждания при последващо раждане с цезарово сечени са ми споделяли, че болката при нормалното раждане (без епидурална анестезия) е много по-силна от болката в следоперативния период на цезаровото сечение. Обратно – жени родили нормално, без епидурална анестезия, при които в последствие поради някаква причина се е наложило оперативно раждане са казвали, че раждането със секцио няма предимства по отношение на болката и биха предпочели нормалното раждане. Въобще, ако страха от болка е основният фактор, то би било много по-логично бременната да се насочи към отделение/клиника, където имат възможност за поставяне на епидурална анестезия, отколкото да се подлага на секцио само по тази причина. Що се касае до схващането, че операцията е по-малко травмираща организма, това като цяло също е едностранчиво. Факт обикновено премълчаван е, че смъртността от цезарово сечение е в пъти по-висока от смъртността при нормално раждане. Заболеваемостта също. Усложненията са по-чести – особено кръвозагуба и инфекция. Наистина при днешната оперативна техника и наличието на антибиотична профилактика абсолютния дял на тези усложнения е нисък, но съпоставени с нормалното раждане пак е по-висок. При последващи бременности при жени веднъж вече родили с цезарово сечение също някои усложнения са по-чести. Към чисто оперативните компликации трябва да добавим и тези дължащи се на анестезията (упойката), особено ако се използва интубационна (с тръба в дихателните пътища). Макар и редки, те могат да бъдат живото застрашаващи. Единствените потенциални ползи от раждането с цезарово сечение е предотвратяването на разкъсвания на външните полови органи, влагалището и вероятно по-малка честота на десцензус (смъкване) на влагалището и незадържане на урина в по-късните етапи от живота, за което има определени данни от проучванията.

Това е чисто медицинската страна на въпроса, която ясно ни показва, че отговорите съвсем не са еднозначни. Логично е тогава да се запитаме, защо честотата на цезарово сечение се повишава по целия свят? Причините надхвърлят медицината и се коренят в множество фактори, които в различните страни имат различна тежест.

Във високоразвитите и богати държави (все повече и в България) един доста важен фактор принуждаващ лекарите да прибягват по-лесно към цезаровото сечение е страхът от съдебно преследване при евентуални неблагополучия с новороденото. Това е един вид презастраховка, защото акушер - гинеколозите често стават обект на съдебни дела, при които по правило се приема, че щом е направено цезарово сечение, значи са положени максимални грижи плода да се роди здрав. Фактора време също е от значение. Нормалното раждане продължава с часове, а цезаровото сечение средно между 30-40 минути. Пациентките не рядко имат предпочитания да родят при точно определен лекар, което само по себе си е хубаво, но изисква сериозен ангажимент от негова страна за отзоваване по всяко време на денонощието при това за сравнително дълъг период от време. А това не винаги е възможно. Днес все повече сме свидетели на бременности след различни форми на асистирана репродукция (ин витро). Пациентките преминали през всички тези трудности не желаят да оставят никакво място на несигурността и сами настояват за планиране на раждането, като са готови да поемат всички рискове отнасящи се до собственото им тяло. Наличието на голям брой болници у нас също е фактор спомагащ за повишаване на честотата на цезаровите сечения. При явната конкуренция между заведенията опитите на лекарите да бъдат максимално обективни, включително и изразявайки съмнение в ползата дадена пациентка да роди с планово секцио често се подкопават от реалната опасност тя да предпочете друга болница, където критериите не са толкова строги и професионални. Информацията от медиите за това как известни и личности са родили с цезарово сечение също влияе на общата оценка и формира предубеденост за това кое е най-доброто. Напредъкът на хирургичната техника, малкия брой деца, които жената планира да роди през живота си също имат място във формиране на мнението.

В крайна сметка всичко опира между две основни позиции – на пациентката, изхождаща от това, че става въпрос за нейното раждане и живот и тя има право да разполага с тях както намери за добре и позицията на лекаря, който е длъжен абстрахирайки се от всякакви финансови и други фактори да предлага медицинска помощ, която не би застрашила или увредила ненужно здравето на жената.

Погледнато чисто от законовата страна на въпроса, лекаря носи цялата отговорност за всеки акт, който предприема. Това, че пациентът е пожелал той да бъде извършен не снема от него съдебната отговорност при евентуален неуспех и липса на медицински причини, които да обосноват действията му. Поне при действащото в момента законодателство в България. Още повече, че съдебни дела могат да бъдат заведени от роднини на пациент. По тези сложни въпроси, в които се преплитат правни и етични проблеми може да се изпишат десетки страници, но личното ми мнение е, че пациентката има право да постави изискванията си, а лекарят трябва да опита да разбере какви са мотивите за тях и да представи мнението си до колко те са основателни от медицинска гледна точка. Би било нарушение на професионалната етика лекаря чрез действията и съветите си да поощрява ражданията с цезарово сечение при пациентки нямащи медицински основания за това. Или единствено воден от желанието си да удовлетвори исканията на пациента лекаря да извършва интервенции не носещи полза, а потенциално застрашаващи здравето му. От друга страна не оправдавам и обратното състояние – на  пренебрегване на мнението и желанието на пациента, колкото и немотивирано да изглежда то. Всеки случай е индивидуален и трябва да бъде разглеждан като такъв. Необходимо е уважение към мнението на пациента, като в същото време лекаря да запазва правото си на избор на действие или отказ от него в съответствие с нормативната уредба. Което е повод да се повдигне въпроса, дали не е време да се регламентира в медицинския стандарт по акушерство и гинекология раждането с цезарово сечение по желание? Личният ми отговор е да, в духа на информираното съгласие на пациента.

*Am J Obstet Gynecol. 2012;207:117.e1-8

Linkedin