Вагиналната хистеректомия (ВХ) е операция, която се понася от пациента значително по-добре в сравнение с абдоминалната. Липсата на белези и по-малката честота на усложнения я правят предпочитан оперативен метод винаги, когато е възможно използването и. Дали толкова добре позната операция може допълнително да бъде оптимизирана днес? Това е въпрос в основата на разработка с автори Michael Stark, Sandro Gerli и Gian Carlo Di Renzo*.
Разгледани са различни утвърдени техники като са откроени общите моменти, изключени са оценените като ненужните действия, хода на операцията е подреден в логическа последователност. Резултатът е т.нар. 10 стъпкова вагинална хистеректомия , която е лесна за запомняне, извършване и преподаване. Основните моменти са:
1.Инцизия на вагиналната стена
Традиционно началото на вагиналната хистеректомия в учебниците е описано като циркулярен разрез на около 0,5см от OECC. Предлаганото начало тук при пациентки с пролапс (една от най-честите индикации за ВХ) е разрез започващ под външния отвор на уретрата, продължаващ странично и надолу, завиващ под маточната шийка и връщащ се симетрично към началната точка. Така направения разрез е с формата на капка. При правилна дълбочина на инцизията се достига до точния план за отделяне на влагалищната лигавица, което се извършва с обикновена хирургична пинцета и е почти без кървене. Това действие е подготовка за последяващата колпорафия . В случаите без пролапс се използва традиционния циркулярен разрез.
2.Освобождаване на пикочния мехур от матката
Най-важното е да се идентифицира границата между пикочния мехур и матката, след което с ножица по средната линия се прониква помежду им - в точния за отпрепарирване план няма кървене и значителна съпротива. Отделянето по остър начин с ножица може да се подпомогне с „избутване“ на мехура с марля нагоре, без да се използва прекалена сила. На този етап не се отваря plica vesicouterina – това не е необходимо, да не говорим, че при някои състояния или ако не сме попаднали в правилния план може да изложи мехура на травма.
3.Отваряне на перитонеалната кухина отзад (Cavum Douglasi)
Асистентите теглят с еднозъбците матката силно нагоре, а операторът с хирургична пинцета и ножица срязва тъканите и перитонеума. При елонгирана шийка мястото на достъп може да се окаже по-високо, за това операторът трябва да се ориентира и да не задълбава ненужно в маточната шийка страхувайки се да търси перитонеума по-нагоре. Веднъж отворена коремната кухина ножиците се вкарват затворени, след което се изваждат с отворени браншове . Това действие осигурява достатъчно пространство и достъп до залавянето на сакроутеринните лигаменти към матката. Традиционното хващане на задния лист на перитонеума на репер е ненужно действие с оглед последващите етапи на операцията .От собствен опит, в случай, че има кървене от вагиналната стена и тъканта между нея и перитонеума може да се използва или електрокоагулация, или влагалищната стена и перитонеума да се обшият заедно с продължителен тънък резорбируем конец (не по-дебел от 0)
4.Дисекция на долната част на матката
Сакроутеринните и кардинални връзки се клампират заедно с помощта на следното действие: единият край на отворена клампа се поставя под сакроутеринния лигамент, самият инструмент се завърта към матката (горния му бранш) , докато матката, хваната с еднозъбци се завърта в обратна посока. Така при затваряне на инструмента клоновете му са хванали и двата лигамента, които анатомично лежат в различни плоскости. Следва срязване и лигиране. Личното ми наблюдение е, че в определени случаи, особено с елонгирана шийка може да не се успее силно разтеглените връзки да се клампират едноактно. При обичайните ситуации обаче това става, а общият педикул на лигираните връзки би могъл да се използва по-късно за укрепване на тазовото дъно (чрез пришиване един към друг, на кръст или просто към влагалищния чукан – съществуват различни модификации)
5.Прерязване на маточните артерии
Селективно се клампират, срязват и лигират маточните артерии – става лесно с подходящ дисектор, ножица и свободна лигатура
6.Отваряне на plica vesicouterina
Става като с пръст или два пръста се влезе в cavum Douglasi , мине се покрай маточния фндус и се опъне перитонеума на plica vesicouterina. По този начин директно под зрителен контрол и без опасност да са нарани пикочния мехур се отваря пликата. Трудности могат да възникнат от големината на матката или нейния висок стоеж – например при жени след редките и архаични вентрофиксации. До каква големина на матката е възможно да бъде извадена по вагинален път зависи от уменията на оператора. Съществуват различни техники за намаляване на обема и и достигане до фундуса (морселация, срязване по срединната линия, енуклеация на миомни възли и т.н.) В литературата има описани случаи на вагинално отстранени матки с тегло над 900 грама.
7.Прерязване на маточните аднекси
Заедно се клампират срязват и лигират кръглата връзка, маточната тръба, lig. ovarii proprium от ляво и от дясно. Лигатурата е прошивна. Съветва се преди поставянето и (и срязването) да се наложи първа лигатура максимално латерално, която е за подсигуряване в случай на изпускане на инструмента или на втората лигатура при дърпане.
8.Не се извършва перитонизация (това е т.н. липсващ стадий)
Вероятно умишлено отделен от авторите като отделна точка, за да подчертае безсмислеността на рутинната перитонизация, традиционно описвана като задължителна в учебниците. Цитирано е становището на British Royal College of Obstetrics and Gynaecology още от 2002г., където те препоръчват перитонеума да се оставя отворен с ниво на доказателствена стойност Ib. Наистина в литературата има достатъчно данни подкрепящи подобен подход. Практическият ми опит също потвърждава, че рутинната перитонизация не води до по-добри резултати, а даже обратно – до дискомфорт за пациента. Традиционните опасения за поява на сраствания също не се потвърждават в проучвания. Привързването на маточните аднекси един към друг чрез лигатурните им конци е достатъчно средство за „запушване“ на отвора оставен след отстраняването на матката.
9.Реконструкция на тазовото дъно
Използва се техника в зависимост от конкретния случай. Най-обичайното е лигираните сакроутеринни връзки заедно с парацервиклната тъкан да се пришият една към друга, а после свободните конци да се използват за зашиване на влагалището . Така вагиналният чукан остава плътно свързан с връзките, които го държат, а също се избягват мъртви пространства под влагалищната стена.
10.Зашиване на влагалищната стена
Става с продължителен шев от резорбируем материал. В случаите с изразено цистоцеле естествено то трябва да се коригира предварително по известните начини.
