ВЪЗПРИЕТИ ДЕЙСТВИЯ В СЛУЧАИ НА ЖИВОТОЗАСТРАШАВАЩИ ПЕРИПАРТАЛНИ КРЪВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВОТО

Настоящият документ представлява консенсус по темата, изработен на две кръгли маси, състояли се на 15.12.2010 и на 25.02.2011 г. Кръглите маси бяха организирани от Институт по репродуктивно здраве и бяха поканени водещи акушери от цялата страна.

Модератори на срещите: проф. Ангел Димитров, доц. Атанас Щерев, проф. Силви Георгиев

Острата кръвозагуба по време на раждането продължава да бъде една от основните причини за майчина смъртност и заболеваемост и е от особен интерес за обществото. Постпарталната кръвозагуба обикновено възниква внезапно и непредвидено и може да доведе до смърт в продължение до 2 часа от раждането. Няма застрахована родилка срещу постпартална хеморагия.

І ПРЕДВАРИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ
Рискови фактори за масивна кръвозагуба по време на раждане:
- Плацента превия, особено в комбинация с прекарано ЦС
- Placenta accreta
- Изтощително и продължително раждане, завършило оперативно per vias
(Кристелер, вакуум, форцепс) или чрез ЦС.
- хиперстимулирано (oxytocin, cytotec) или преципитирано раждане,
- Матка с повече от 2-3 интрамурални миомни възли
- възприетата акушерска школа.
• ниска честота на ЦС
• висока честота на индукции и стимулации на раждането - ятрогенни
• експектативно водене на плацентарния период.
- прееклампсия,
- преразтягане на матката -многоплодна бременност, едър плод, хидрамнион.
- лечение с антиагреганти или антикоагуланти
- продължително лечение с токолитици
- високи дози спазмо-аналгетици
Въпреки известните рискови фактори в повече от половината случаи не може да се предвиди масивната кръвозагуба по време на раждането. Този факт поражда напрежение и неразбирателство между лекари, пациенти и юристи.

Състояние на кръвния обем на бременната по време на раждането.
По време на раждането кръвният обем на пациентката е с 1200 мл. по-голям, отколкото при небременни жени. Този факт определя изключителната толерантност на бременната към кръвозагуба по време на раждането. При пациентки са намален кръвен обем (преносеност, хипертензивни състояния, обезитас, нисък ръст, плацентарна инсуфициенция и др) дори нормалната за раждането кръвозагуба може да е патологична и да изисква съответни мерки.
Очакваният кръвен обем при нормална бременност на термин може да бъде изчислен по следните начини:
Кръвен обем (мл.) = кг (на жената) X 72.
Кръвен обем (мл) = 8,5 - 9% от теглото
Обичайната кръвозагуба, измерена прецизно, при различните начини на родоразрешение е:
Partus normalis - 300 – 500 мл
Partus normalis + episiotomy - 650 мл
Sectio caesarea - 1000 мл
Sectio caesarea + myomectomy - 1150 мл
Спешна хистеректомия - 3500 мл
- Кръвозагубата е по-голяма при раждане с форцепс поради направената епизиотомия и допълнителните разкъсвания;
- При нормална кръвозагуба хемоглобина след PN спада с 4%, а след SC с 6-8%;
- Hct намалява с 2,6-4,3 пункта при PN и 4,2 съответно при SC;
- При мултипари кръвозагубата е по-голяма в сравнение с първораждащи;
Патологична кръвозагуба
Според международната класификация на болестите (10-та ревизия) постпарталната хеморагия се приема за патологична, когато надминава 500 мл. при PN и 750 мл. за при SC;
Според American College of Obstetricians and Gynecologists (1989) патологична кръвозагуба се приема когато има спадане на хематокрита с 10 пункта;
Определяне количеството на кръвозагубата
Необходима е прецизна комплексна оценка на обема на кръвозагубата като клиничната оценка се прави в динамика. Комплексната оценка изисква отчитане на събраната в съдовете кръвозагуба, но също така и обема на кръв в компреси, марли (виж по-долу), както и в отстранените тъкани и органи. В динамика трябва да се следят и артериално налягане, пулс и резултати от лабораторни изследвания.
Методи за определяна на обема на кръвозагубата са много, но приложимите в практиката при условия на масивна кръвозагуба след раждането, са следните:
Визуален метод - бърз и най-често употребяван, но е твърде субективен и е обременен с голяма грешка. (При визуалния метод малките кръвозагуби от 50-300 мл. се надценяват, а по-големите над 500 мл. и особено над 700 мл. се подценяват значително, понякога дори два- три пъти. Визуалната преценка от 500 мл. при остра кръвозагуба в действителност отговаря на 1000 мл.)
Клинична оценка - базира се на наличната кръв в събирателния съд в милилитри, на броя, големината и степента на напоеност на марлите, компресите и кръвта по пода и родилното легло. (Добре напоена марля с размер 10/10 см събира 30 мл, а леко зацапана - 5 мл. Добре напоен Микулич компрес събира 80-100 мл течности. Средно около 10% от общата кръвозагуба е по използваното стерилно бельо.) Тегловната оценка е най-точна, но прилагането й изисква специални консумативи (специално болнично бельо, измервателни уреди и т.н.), финанси и предварителна подготовка.
Комплексна клинична преценка - клиничната оценка на кръвозагубата (виж по-горе) + клинични белези на хиповолемия - пулс и артериално кръвно налягане, часова диуреза, цвят на кожата, дишане, температура, съзнание и др. трябва да се помни, че кръвозагубата се оценява не само по измерените обеми, а по клиничното състояние на пациентката:
Класификация на перипарталната кръвозагуба
В литературата са предложени редица класификации на постпарталната кръвозагуба, но всички страдат от различни недостатъци. По-важни класификации, имащи отношение към профилактиката и необходимостта от реанимационни мероприятия, са:
А. Според клиничните симптоми:
І степен: (кръвозагуба между 500 и 1000 мл.) - няма промяна на състоянието на жената, Възможна е хипотония при изправяне;

ІІ степен: (кръвозагуба между 1100 и 1600 мл.) - олигурия, учестени пулс и дишане, стесняване на границата на артериалното и диастоличното налягане, крайниците са бледи, колапсни явления при изправяне;
ІІІ степен: (кръвозагуба между 1700 и 2100 мл.) - изразени хипотония, тахикардия и тахипнея, крайниците са студенти и потни, кожа и видими лигавици бледи, пациентката е неспокойна;
ІV степен: (кръвозагуба над 2400 мл.) артериалното кръвно налягане и пулса се долавят трудно. Родилката е в хиповолемичен шок.
Б. Според необходимостта от реанимационни мероприятия:
- лека – до 500 мл. При такава кръвозагуба не настъпват съществени промени в общото състояние на родилката и в параклиничните й показатели. Не се налагат реанимационни мероприятия;
- умерена – от 600 до 1500 мл. При средно статистическата здрава бременна, родила на термин, компенсаторните възможности са достатъчни да се справят за момента с тази кръвозагуба и да не настъпят живото застрашаващи състояния. Реанимационните мероприятия подпомагат по-бързото възстановяване на родилката;
- тежка – над 1600 мл. Компенсаторните възможности на организма не са достатъчни и състоянието се влошава прогресивно. Навременното започване на реанимационни мероприятия в пълен обем са абсолютно задължителни.
В. Според продължителността на кръвозагубата.
Особено внимание изисква така наречената протрахирана кръвозагуба. Силата на кървенето е слабо до умерено, но за по-продължително време – 2-3 и повече часа след раждането. Такава кръвозагуба се наблюдава при много ранно направена епизиотомия, усложнена в хода на раждането, масивни и разпространени разкъсвания на мекия родилен канал, хипотония, коагулопатия.
При продължително кръвотечение кръвта се съсирва, течната част се изпарява и се затруднява преценката на кръвозагубата. За това време се включват компенсаторните механизми на организма и клиничните показатели за обема на кръвозагубата стават неточни. Приема се обаче, че компенсаторните механизми са изчерпани когато систоличното налягане спадне под 100 mmHg и пулса се учести над 100 у/мин. В тези случаи се налагат активни реанимационни мероприятия.
Профилактика на острата кръвозагуба при раждане.
Активното водене на плацентарния период е първата стъпка в профилактиката на масивните кръвотечения в плацентарния период. Наши проучвания показват, че активното водене на плацентарния периода намалява нуждата от допълнително приложение на утеротоници и инструментални ревизии на матката.
Активното водене на плацентарния период според WHO се състои в:
А. Употреба на утеротоник до 1 мин от раждането на плода (Oxytocin – 10 IU - IM или IV в инфузия; Methergin – 0.2 mg IM; Prostaglandin F2a 0.25 mg i.m.; Remestyp – 200 до 400 mg бавно венозно).
Б. Клампиране на пъпната връв близо до перинеума до 1 мин от раждането на плода.
В. Cord traction - Поддържане на слабо обтягане на пъпната връв с едната ръка, а с другата натиск върху матката над симфизата . Когато матката стане твърда, кръгла или пъпната връв се удължи се започва теглене на пъпната връв. Да не се чака изтичане на кръв в резултат на сепариране на плацентата.
Като допълнение след раждането на плацентата се прави фундален масаж на матката през коремната стена
Профилактика на обширните разкъсвания на мекия родилен канал чрез:
- лечение на възпалителните заболявания на влагалището и шийката
- своевременна преценка от необходимостта от епизиотомия и нейната големина
- избягване на тежките оперативни вагинални раждания
- избягване на ранните напъни или Кристелер
- при израждането на главата краката да не са силно флектирани в тазобедрените стави
- внимателно манипулиране с влагалищните валви
Профилактика на хипотоничните и атонични кръвотечения чрез:
- избягване на продължителната индукция или стимулация на раждането чрез окситоцин или простагландини
- недопускане на хиперстимулация и преципитирано раждане
- профилактика и лечение на хориоамнионита
- преминаване към подходяща антикоагулантна терапия преди раждането - нискомолекулни хепарини

II. ПОДГОТВИТЕЛНИ, ОРГАНИЗАЦИОННИ И АДМИНИСТРАТИВНИ ДЕЙСТВИЯ

• Подписване на информирано съгласие от всяка родилка при постъпването в лечебното заведение (ЛЗ) за възможните усложнения, съпътстващи дори едно нормално раждане и евентуалните манипулации, които могат да се наложат - ЛЗ трябва да използват „информираното съгласие" с неговата публичност като образователен механизъм за пациентите;

• Предварителна подготовка в ЛЗ на необходимите медикаменти, инструменти за оперативни намеси, инфузионни разтвори и шевен материал;

• Подготовка на подходящи условия в операционната като осветление и аварийно осветление, възможност за удобно положение на родилката, готовност за обезболяване и допълнителна спешна специализирана асистенция при възникване на случай на животозастрашаващо кръвотечение;

• Наличието на адекватна лаборатория или договор с такава, осигуряваща - изследвания - citisimo;

• Избор на подходящо време /планов порядък/ и екип при възможност - избягване на часове с натоварен пътен трафик в съответното населено място и др;

• Договор на ЛЗ с трансфузионен център и голямо реанимационно звено;

• Възможност за специализиран транспорт или сключен договор за транспортиране на родилката при необходимост.

ІІІ. ПОВЕДЕНИЕ ПРИ МАСИВНА ПЕРИПАРТАЛНА КРЪВОЗАГУБА
Точна диагноза на причината за острата кръвозагуба. По честота те са: разкъсвания на мекия родилен канал и матката, патология в сепарирането на плацентата, хипотонични/атонични състояния на матката, коагулопатия, която е съществувала преди раждането или остро настъпила по време на раждането. Диагнозата на тези състояния е описана във всички учебни помагала. Трябва обаче да се има предвид, че причините за кръвотечението често са комбинирани
Утеротоници
Methylergometrine (Methergin, 0.25 mg amp.) 1-2 amp i.v. или i.m. Медикамента е първо средство на избор при постпартални кръвотечения, поради бързото започване на ефекта му и относително дългата продължителност. При венозно приложение действието му започва след 1 мин и продължава 45 мин, докато при мускулно приложение контракциите започват след 2-3 мин и продължават 3 часа и повече. Прилага се само след раждане на плода. Да се внимава за противопоказания (хипертензивни състояния, епидурално обезболяване, симпатикомиметична терапия). При съхранение на стайна температура и на светло в разстояние на 2 месеца губи около 30% от своята активност.
Oxytocin – (amp. 5 IU/ml) - i.v. или i.m. Прилага се след раждането на плода в болус доза от 5 IU i.v. Количество по-големи от 5 IU не са желателни като болус доза венозно, тъй като понижават кръвното налягане по дозово зависим начин. При случаи на масивна кръвозагуба окситоцинът се прилага в бърза венозна инфузия (10-20 IU в 500 ml водно-солеви р-р).
Terlipressin (Remestyp) - вазоконстриктивен хемостатик. - 2 amp х 200 mg бавно венозно или в инфузия с физиологичен разтвор. Terlipressin се метаболизира в организма до Vasopressin, който е най-мощния стимулант на маточния тонус. Предизвиква побледняване на кожата, което затруднява клиничната преценка на кръвозагубата. Подходящ при разкъсвания на мекия родилен канал. Противопоказан при хипертония, бронхиална астма, тахикардия.
Простагландини за борба с масивната кръвозагуба след раждането са:
Prostaglandin F2a 0.25 mg i.m.;(Prostin 15M е Carboprost tromethamole, синтетичен аналог на Prostaglandin F2a; 1 amp – 1 ml – 250 µg). Прилага се след раждането на плода и плацентата, задължително i.m. Дозата може да се повтори след 15-90 мин според ефекта и нуждата. Този простагландин е средство на избор при рефрактерни хипотонични/атонични състояния на матката. Не се прилага заедно с инхалационни анестетици.
Prostaglandin Е2 аналог - Dinaprost. Интракавитарна инфузия.
Misoprostol (Cytotec) 1-2 табл. (200-400 mg) per os или per rectum. Този простагландин е евтин и не се влияе от начина на съхранение. Прилага се при масивно кръвотечение след раждане на плацентата. Възможно е приемането с малко вода и по време на ЦС при проводно обезболяване. Действието започва след 15 мин от приложението, достига максимум след 120 мин и продължава 3-4 часа. Полезен е поради продължителното действие, след като са се изчерпили възможностите на окситоцина и метергина. Страничните ефект са както на всички простагландини.
Нашето разбиране е: утеротониците да се прилагат комплексно, тъй като причините за кръвотечение най-често са комбинирани и същевременно началото и продължителността на действие на медикаментите е различно.

Физикални средства
Масаж и притискане на матката има за цел да изпразни матката от кръвните съсираци и да стимулира маточната активност:
- бимануален масаж - с вътрешната ръка се издига матката висока за да се прегънат утеринните съдове.
- компресия на матката към симфизата – притиска предната към задната стена
на матката и с това се притискат кървящите съдове или места.

Бимануален масаж и компресия на матката към симфизата

Компресия на aorta abdominalis - при внезапно обилно кървене. Силно се притиска с юмрук малко над пъпа и леко в ляво. Метода е силов, болезнен, но ефективен за временно намаление на кръвозагубата, докато се подготвят по-горе описаните мероприятия и се организира реанимацията. Тази манипулация е временна докато се приготви екипа за действие.
Лед на коремната стена - върху матката - поддържа тонуса на матката
Тежест на коремната стена - върху фундус утери. Подържа тонуса на матката и не дава възможност за вътрешна кръвозагуба чрез издигане фундуса на матката
Емболизация на съдовете - като едно от последните средства. Трудно приложимо в условията на спешност, защото се извършва под рентгенов контрол. При планова хирургия има своето място.

ІV. ОПЕРАТИВНИ МЕТОДИ ЗА БОРБА С ОСТРАТА КРЪВОЗАГУБА ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕТО
Ревизия на маточната кухина
При задържани плацентарни части и/или ципи. Препоръчва се дори при съмнение за задържани части, без явна клинична изява. Ревизията на маточната кухина бива:
Инструментална - в практиката се е наложила в комплекса от мероприятия за спиране на маточно кървене, независимо от това има или няма задържани плацентарни части или ципи. Чрез дразнене се повишава маточния тонус. При хипотонична матка има опасност от нарушаване целостта й. Може да се направи и без обезболяване, за разлика от мануалната.
Мануална ревизия - при задържани по-големи плацентарни части или при съмнение в целостта на матката. Тя е затруднена когато се прави след приложение на Methergin. При мануалната ревизия се прави и бимануален масаж на матката за повишаване тонуса й и намаляване на кървенето. Изисква краткотрайна венозна анестезия, която в условията на обилна кръвозагуба е рискована.
Дигитална - при съмнение за инкомплетни разкъсвания на шийката и истмичната част на матката.
Всички ревизии на маточната кухина носят риск от въвеждане на инфекция в матката, като той е най-висок при мануалната и най-нисък при инструменталната. Желателно е профилактично приложение на антибиотици след маточна ревизия.
Хирургическа хемостаза при разкъсване на мекия родилен канал
За разлика от обилното кървене при хипотония на матката, кървенето в резултат на разкъсвания на мекия родилен канал е слабо до умерено, но продължително. Възстановяването на разкъсванията при някои случаи трае повече от 1 час, и кръвозагубата става значителна. Така мерките за борба с кръвозагубата започват късно и понякога са неуспешни.
При разкъсвания първо се стремим да спрем кървенето, което става чрез:
Лигатура на артериални съдове - профилактика на хематомите. При локализация на по-големи съдове те се лигират отделно след захващането им с инструмент.
Хемостатични шевове - при невъзможност да се локализират малки съдове. Прави се с хиксообразни шевове като се залавят тъканите около кървящото място.
След като се спре кървенето от артериални съдове се преминава към:
Зашиване на разкъсване - при директен визуален контрол или под ръководството на пръста, за да не се остава дъното незашито, което е профилактика на хематоми и инфекциозни усложнения. Поставянето на дрен е удачно понякога.
Притискане на кървящо място - с марля за 5 мин. Особено е полезно при продължаване на капилярно кървене след поставяне на шев върху шев.
Влагалищна тампонада - при невъзможност за спиране на капилярно кървене от влагалището. Тампонадата се поставя за 4-6 часа, време за което кървенето спира поради настъпване на коагулация на мястото на ръзкъсаните капиляри и артериоли.
Следващата стъпка е:
Маточно-влагалищна тампонада
Целта на маточно-влагалищната тампонада е по механичен начин да се тампонират отворените кръвоносни съдове на плацентарното място, които впоследствие да тромбозират, едновременно с това плътно поставената маточна тампонада предизвиква и контрахиране на матката.
Преди да се престъпи към поставяне на маточно-влагалищна тампонада винаги трябва да сме сигурни, че в маточната кухина няма задържани плацентарни части и, че основното кървене не е от разкъсвания на матката или меките родови пътища.
Техниката е описана във всички учебници и трябва да бъде изпълнена точно. Плътното тампониране е задължително за ефективността на тампонадата. Марленото руло трябва да бъде напоено с физиологичен разтвор, което е предпоставка ако тампонадата не е ефикасно това да проличи бързо чрез кървене от гениталиите. След плътното тампониране на маточната кухина се запълват цервикалния канал, сводовете на влагалището и самото влагалище до тяхното окончателно тампониране. При добре поставена и ефикасна маточно-влагалищна тампонада кървенето не трябва да е повече от менструално. Маточната тампонада е неуспешна когато започне да кърви и се събира кръв между рулото и fundus uteri - вътрешна кръвозагуба или когато започне да кърви през цервикалния канал- възприето да се нарича „пробив на тампонадата”. До изваждането на тампонадата се поставя постоянен катетър в пикочния мехур за свободно изтичане на урината и същевременно следене на часовата диуреза, което има отношение към контрола на реанимационните мероприятия.
След поставянето на тампонадата продължава приложението на утеротонични средства, вливане на обемозамествуващи водно-солеви разтвори, при необходимост кръвопреливане. Скоростта на инфузия на утеротоничните средства се определя от тонуса на матката. Провежда се антибиотична профилактика. Обикновено тампонадата се държи 12 -24 часа. Сваля се при наличие на оперативна готовност, при задоволително общо състояние и при компенсирана кръвозагуба и хемостаза.
Хирургическо лечение на масивната кръвозагуба по абдоминален път
Когато всички приложени до тук средства нямат ефект се преминава към лапаротомия и директно въздействие върху матката. За предпочитане е средна долна лапаротомия с оглед на по-добър достъп до матката и съседните органи и съдове.
Независимо от причината на кървенето първото което трябва да се направи е да се стимулира естествения механизъм за спиране на кървенето – повишаване тонуса на матката. Прави се мануален масаж на матката и чрез напоен с топъл физиологичен разтвор Микулич компрес. Директното въздействие върху матката е по-ефикасно отколкото през коремната стена.
По нататък мерките в голяма степен зависят от причината за кървенето.
Лигиране на маточните съдове. Те биват долна и горна. Долната е върху клона на а. uterina, който отива към тялото на матката. Горната е на анастомозата между а. uterina и ramus tubarius на a. оvarica. Подходящи са при хипотонични кървотечения.

Горна и долна лигатура на а. uterine

При placenta praevia, разположена на задната стена, се налага лигирането на сакроутеринните връзки, които в тези случаи са с разширени съдове.
Ако лигатурата на маточните съдове не спре кървенето се налага матката да бъде отворена, ако е след вагинално раждане. Прави се лонгитудинален разрез по предната маточна стена в областта на истумуса - Hysterotomia isthmicolongitudinalis. Следват следните манипулации:
- Марлен кюртаж на кухината на матката с Микулич компрес върху пръстите. Прави се с цел да се отстранят малки плацентарни части и ципи и ендометриума да стане гладък и да не кърви.
- Ако това не се отдава се преминава към инструментален кюртаж с кюретата на Бум.
- Следващата стъпка е поставяне на хемостатични зет образни шевове на местата, където кърви ендометриума. Обикновено 3-5 шева са достатъчни. Това се налага често при placenta praevia.
- Тампонада на матката с марлено руло. Тампонадата може да бъде направена и с балон.
- Лигиране на маточните съдове допринася за ефективността на предхождащите мероприятия.
Нашият опит показва, че когато кървенето е от матката е достатъчно лигирането на маточните съдове. До лигиране на a. iliaca interna се прибягва при кървене от матката и извън нея. Индентифицирането на местата на лигатурите изисква опитност и добро познаване на анатомията.
- Перипартална хистеректомия. Когато всички посочени до тук мероприятия нямат ефект се преминава към хистеректомия.
Към перипартална хистеректомия се прибягва при силно инфектирана матката, с изразен тромбометрит. В тези случаи матката изглежда като сварена, мека, не може да се достигне добър тонус и лигатурите лесно прорязват маточната тъкан.
Гореизложените хирургически мероприятия се изпълняват в зависимост от ситуацията (обема на кръвозагуба) и в тясна връзка с медикаментозното повлияване и прилаганите реанимационни мерки. Излишните оперативни намеси усложняват състоянието на родилката, но късното приложение на определени хирургически мерки могат да бъдат фатални за нейното здраве и живот.

Коагулопатия по време на масивна кръвозагуба
Кръвотеченията в следродовия период се дължат в 10-20% от случаите на нарушение в коагулацията. Коагулопатията може да е причина за масивната кръвозагуба (abruption placenta, амниотична емболия, задържан мъртъв плод) или коагулопатията да е последствие на масивната кръвозагуба, когато заедно със загубената кръв се губят и фактори на съсирването (преразходна коагулопатия).
При масивна кръвозагуба е необходимо следене състоянието на хемостазата. В условията на спешност оценяването започва с тестове до леглото на родилката и някои лабораторни изследвания. Време на съсирване на венозната кръв по Lee White отразява активността на вътрешната и външна система на кръвосъсирването. Нормалното време е между 4 и 10 мин. При излизане от това време е налице смущение в кръвосъсирването. Като продължение на посочения тест е clot observation test. При бързо лизиране на съсирека (за 15-20 мин) е налице повишена фибринолиза.
Лабораторните изследвания включват: фибриноген, тромбоцити, фибриндеградационни продукти, РТ и РТТ.
Нарушенията в кръвосъсирването с тенденция към хипокоагулабилитет намалява ефективност на всички по-горе посочени методи за борба с масивната кръвозагуба.
Някои общи правила при лечение на коагулопатията в условия на масивна кръвозагуба:
- Поддържане на адекватен обем на циркулиращата кръв за добра перфузия на паренхимните органи (преценено по артериалното налягане, централно венозно налягане и часовата диуреза). При добро кръвоснабдяване на черния дроб, той произвежда необходимите фактори на съсирване и заедно с ретикуло ендотелната система елиминира разпадните продукти от фибринолизата.
- Корекция на факторите на съсирването според лабораторните показатели. Това става заедно с реанимационните мероприятия (виж по-долу);
- Не се правят хепаринови препарати при наличие на отворени и кървящи съдове.
- Допълнителна корекция на хемостазата се прави след спиране на кръвотечението и в колектив от хематолози и реаниматори.

 
V. РЕАНИМАЦИОННИ ДЕЙСТВИЯ
Целта на реанимационните мероприятия е да се възстанови нормалния вътресъдов обем и да се поддържа тъканната перфузия:
- Подава се висок дебит кислород - 8 L/min;
- Пациентът се поставя в ляво странично положение с ниско разположена глава за избягване на аорто-кавалната компресия;
- Осигуряват се минимум два периферни венозни достъпа - с канюли с размер 14 или 16 G. Осигурява се централен венозен достъп;
- Започват вливания на водно-електролитни разтвори, колоидни разтвори (да се избягват декстранови препарати или да се прилагат до 500 мл. - нарушават агрегацията на тромбоцитите) с разчет 3,5 L да бъдат преляти преди началото на хемотрансфузията;
- Да се избягва дилуционната коагулопатия чрез назначаването на продукти на кръвосъсирването с контрол по лабораторните показатели;
- Преливане на еритроцитен концентрат и поддържане на нивото на хемоглобина не по- ниско от 7 g/dl;
- Преливане на прясно замразена плазма - 25 - 30 ml/kg. При тежките хеморагии надвишаващи обема на циркулиращата кръв съотношението ер. концентрат/плазма се препоръчва да бъде 1:1;
- Преливане на тромбоцитен концентрат;
- Назначените инфузионни разтвори да бъдат затоплени до 37°С;
- Пациентът да бъде затоплян активно за поддържане на нормална телесна температура;
- Да се проследи алкално-киселинното равновесие и при необходимост - корекция на метаболитната ацидоза и хипокалциемията - поради често третиране на бременните с магнезиеви препарати е необходимо да се изследва йонизирания калций и при нарушение в концентрацията му или метаболитна ацидоза трябва да се предприемат съответните действия;
- Лечение на намаленото кръвосъсирване в резултат на кръвозагубата се прави с: рекомбинантен фактор rFVIIa (Novoseven) - 90 µg/kg при изпълнение на критериите за приложение (тромбоцити ≥ 50 х 109/l; фибриноген ≥ 0.5 g/l; pH ≥ 7.1); Prothromplex total (отговорен за синтезата на протромбиновия комплекс); Etamsylate (Dicynone, Pharmacynone); Ca glucomici; Vit K; фибриноген. Цитираните медикаменти се прилагат комплексно в зависимост от клиничната картина, оперативните и реанимационни мероприятия, а не в последователността, в която са представени тук. Приложението им се извършва в тясно взаимодействие на акушер-гинеколога с анестезиолога-интензивен терапевт!
- Своевременно съчетание на реанимационните мероприятия с хирургични техники;
- Мониториране на хемодинамиката, диурезата и лабораторните показатели и хемостазата;
- Профилактика на посттрансфузионните усложнения; на тромбоемболичните усложнения с назначаването на нискомолекулни хепарини - класическата профилактика е 0,3 - 0,4 мл. Fraxiparine;
- Рехабилитационни мероприятия.

СПИСЪК НА УЧАСТНИЦИТЕ В ДИСКУСИИТЕ И ИЗРАБОТВАНЕТО НА ДОКУМЕНТА: ПРОФ. Ангел Димитров, доц. Атанас Щерев, проф. Силви Георгиев, проф. Виктор Златков, доц. Асен Николов, доц. Елиан Раев, доц. Светлозар Стойков, д-р Петър Угринов, д-р Валентина Мазнейкова, д-р Калин Калев, д-р Миладен Ковачев, д-р Валентина Григорова, д-р Таня Хаджиева, д-р Красимира Жекова, д-р Антонина Ковачева, д-р Констанца Илиева, д-р Виктор Новачков, д-р Мариан Александров, д-р Таня Тимева, д-р Валентин Лачев, д-р Петър Динов, д-р Георги Хубчев, д-р Христо Станков, д-р Петя Андреева, д-р Даниела Савова, д-р Емилия Ташева, д-р Гинка Ганева, д-р Мария Коновалова.