Гениталните брадавици

Създадена на 11 Декември 2007
Посещения: 73698

ImageЧовешкият папиломен вирус (HPV) е най честата полово предавана инфекция. Смята се, че риска даден индивид да се зарази с него през целия си живот е около 80%. Изолирани са повече от 100 типа, като около 1/3от тях засягат главно гениталиите (маточна шийка, влагалище, вулва, пенис, перинеум и анална област) Други „предпочитани” места за определени типове на вируса са конюнктивата, ларинкса, орофаринкса.

Гениталните HPV се разделят в две подгрупи в зависимост от връзката им с канцерогенезата, като съществуват 12 типа с нисък риск и 15 с висок:

С нисък риск: основни типове са 6, 11, 30, 42, 43, 44 – те са рядко асоциирани с рак. Предизвикват главно остри кондиломи, папиломи, непигментирани папули – главните причинители са типове 6 и 11

С висок риск: основни типове са 16, 18, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 61 – свързани с рака на маточната шийка и други карциноми на долния генитален тракт.

Приблизително 90% от брадавиците на външните гениталии се предизвикват от типове 6 и 11, а 70% от рака на маточната шийка се причинява от типове 16 и 18. Това показва, че в същност 4 типа са отговорни за мнозинството от случаите на HPV инфекция. 1% от възрастното население има симптоми на такава инфекция.

Имунната реакция на организма: ключът към успешното лечение

За успеха на излекуването в крайна сметка значение има имунната защита на организма, която трябва да предпазва от рецидиви. Ролята на имунитета особено добре се вижда при пациенти с компрометиран имунен отговор (напр. СПИН), но по принцип в мнозинството от инфектираните пациенти имунната система е напълно нормална. Първичния имунен отговор на HPV инфекцията се осъществява от клетъчният имунитет, докато хуморалния играе роля в предпазването от реинфекция.

Откриването на HPV от имунната система е много по-бавно от това, което се среща при другите вируси, като при различните пациенти реакцията варира в широки граници. Причинете за това са много – HPV първоначално засяга базалния епител, където има слаба вирусна репликация и никаква клетъчна деструкция, защото бенигнените HPV инфектирани клетки не преминават базалната мембрана и вируса се среща единствено с локалните защитни механизми на епитела, които са затруднени  поради лошата експресия на вирусните антигени по епителните клетки.  Така откриването на тези антигени е най-често забавено.

Гениталните брадавици се появяват след различен период на латентност след инфектирането с вируса. Те се предхождат от усилена ДНК репликация в диференциращите се епителни клетки или кератиноцити. С узряването на кератиноцитите в по-горните слоеве на епитела, HPV генома асемблира протеинова капсула около тяхната ДНК сърцевина. Това е необходима стъпка, за да може вируса да инфектира нов сексуален партньор.

Заразената клетка остава интактна през целия цикъл на развитие HPV. Вируса нито я убива, нито я лизира. Поради тази причина възможността той да се „демонстрира” на имунната система е малка. Наистина има доказателства, че спонтанна регресия под въздействие на  защитните механизми на организма се случва, но този процес е трудно предсказуем и варира в широки граници – от 0 до 40%. Поради тази причина активният подход в лечението е оправдан. За да има то успех, трябва да се предприемат стъпки, улесняващи разпознаването на вирусните антигени от имунната система. Всяко лечение предизвикващо клетъчна деструкция представлява удобна възможност вирусните частици да влязат в контакт с макрофагите и лимфоцитите, които инициират имунния отговор. Теоретично деструктивните методи на лечение оставят значително количество убити клетки и вируси и би трябвало това да е достатъчно за задвижване на имунната система.И наистина това е така – не рядко сме свидетели как след унищожаването на една лезия останалите изчезват спонтанно. За съжаление обаче не рядко в практиката след време се наблюдават  рецидиви, което подсказва сложността на проблема.

Диагностициране

Обикновено за диагнозата е достатъчен преглед, който може да е под източник на светлина и оптично увеличение. Биопсията не се препоръчва за типичните случаи, но може да намери приложение при неясна картина особено, когато има съмнение за малигнена трансформация или при неподдаващи се на лечението промени.

В мнозинството от случаите брадавиците са представени като остри кондиломи (condylomata accuminata) и папиломи. Могат да се изяват като „куполообразни”, папуларни, на краче или плоски лезии, като единични, на клъстери или плаки. Цветът им зависи от това дали вирусът индуцира производството на кератин даващ им бяла окраска, или червен – в случай на подчертана ангиогенеза, или пък вируса стимулира производството на меланин от меланоцитите. Лезиите могат и да са с цвета на околния епител, понякога представяйки се като дребни трудно различими папули – това благоприятства предаването на инфекцията благодарение на факта, че заразоносителят не предполага за собственото си състояние

Диференциално диагноза

В някои случаи HPV предизвиканите изменения трябва да се разграничат от състояния на здравата кожа – мастни жлези, микропапили по срамните устни, невуси или други болести - molluscum contagiosum, високостепенни интраепителни неоплазии на вулвата, карцином и др.

Има ли място за типизиране?

Наличието на HPV лезии по външните гениталии не е показание за ДНК типизиране, промяна в интервала на вземане на цитонамазка или извършването на колпоскопия на маточната шийка. Изследване на партньора по принцип не е необходимо, защото няма данни, че реинфекцията играе роля в рецидивите, нито пък, че проведеното лечение скъсява времето на заразоносителство.

Терапевтични възможности

Спонтанните излекувания са възможни, за това подходът да не се прави нищо за известно време може да бъде обсъден с пациента. В повечето случаи обаче пациентите предпочитат лечението да започне максимално бързо.

Могат да се използват различни терапевтични схеми, като никоя от тях не унищожава вируса директно.

Podofilox – у нас под търговскота марка Condyline. Чрез директното си антимитотично действие води до тъканна некроза. Прилага се 2 пъти дневно за 3 последователни дни, след което се почива 4 дни. Този цикъл може да се повтаря 2 до 4 седмици. Намазването на брадавиците може да бъде извършвано от самия пациент. Противопоказан при бременност, поради възможността от абсорбция.

Киселини

Трихлороцетна или бихлороцетна киселини – в концентрации 70-90%коагулират протеините и убиват инфектираните клетки. Разтворът трябва да се поставя само върху засегнатия участък, защото води до болка и разязвяване при попадане върху здрава кожа. Поради тази причина лечението с киселени се прилага само под лекарски контрол. Бременността не е противопоказание за използването им, тъй като действат само локалано. Освен използването на тези киселини в аптечната мрежа се намират готовите препарати Solcoderm / Solcogyn съдържащи комбинация от различни киселини, но използването на тези препарати не се препоръчва при бременност

Криотерапия

За целта се използва течен азот. Резултати са сходни с другите методи на лечение. Съобщава се за рецидиви от порядъка на 38 до 73% от случаите след 6 месеца.

Хирургични методи: големите лезии могат да бъдат изрязани под местна анестезия, унищожени с лазер или диатермокоагулатор. Нежелан ефект може да бъде появата на по-груб цикатрикс, особено при допълнително инфектиране или по-дълбоко засягане на кожата.

Imiquimod – търговсо име Aldara. Не е регистриран в България. Използва се под формата на 5% крем за самостоятелно приложение или в комбинация с други методи на лечение. Смята се, че механизмът му на действие е чрез стимулация на разпознаването на вируса от страна на имунната система чрез отделянето на цитокини. Лечебният му ефект е доказан чрез сравняване с плацебо. Прилага се върху засегнатата област 3 пъти седмично (през ден) до 16 седмици. Резултата се появява след около 8 седмица, но понякога и значително по-рано. В комбинация с криотерапия или трехлороцетна киселина времето за лечение се съкращава.

Превенция

Използването на презервативи може да намали риска от заразяване с до 70%. Наличната квадривалентна ваксина (типове 6,11,16,18) – у нас под търговското име Silgard освен за профилактика на рака на маточната шийка създава имунитет и срещу най-честите причинители на генитални брадавици.

Желаещите да научат повече могат да прочетат подробната и богато илюстрирана статия на John (Tom) T. Cox, MD Genital Warts: Best Practices for Diagnosis and Management, въз основа на която е написан този материа

Linkedin