Абразио (abrasio probatoria, abrasion residuorum) е една от най-честите малки гинекологични операции. Известна е също под името кюретаж, идващо от името на инструмента с който се извършва – кюрета. Абразиото представлява „остъргване“ на лигавицата на маточната кухина с цел да се вземе тъкан за изследване или да се отстрани болестно изменение. За да достигне инструмента до вътрешността на матката той трябва да премине през канала на маточната шийка, който обикновено е затворен и пропуска свободно единствено инструменти с размер няколко милиметра. За това преди въвеждане на кюретата се налага той да бъде разширен със специални инструменти – дилататори, които се поставят с прогресивно нарастващ диаметър до достигане на необходимото за манипулацията разширение. Тъй като процедурата е болезнена тя се извършва с някакъв вид упойка, най често краткотрайна венозна обща анестезия. Когато се прави с диагностична цел (т.нар. пробно абразио) отделно се взема материал от канала на маточната шийка и отделно от самата маточна кухина. Причината да се прави това е, че злокачествените заболявания на маточната шийка и тези на тялото на матката имат различен модел на развитие и съответно различен подход при лечение (операция).

Пробното абразио най-често се практикува при жени около менопаузата – при неспиращи кръвотечения , или при кървене след менопауза. Освен за поставяне на точната диагноза, в много от случаите то е достатъчно и за лечение – например отстраняване на прекалено дебела лигавица или полипи. Кюретажа е сходен (а понякога и част от) манипулацията за инструментално прекъсване на бременността, която обаче днес се извършва с вакуум кюрета. Когато след спонтанен аборт или след прекъсване на бременността по желание има остатъци в матката, които не могат да бъдат изхвърлени се извършва отново абразио (abrasio residuorum).

Алтернатива на класическото абразио е т.нар. „офис“ абразио (ендометриална аспирационна биопсия и т.н.), при което с много тънка кюрета без предварително разширени на маточната шийка се вземат малки проби тъкан от маточната кухина. Офис абразиото не изисква обща упойка и има преимуществото да е бързо. Недостатък е, че полученият материал е малко и не може да се използва за лечение – например да се спре кръвотечение от матката. При определени състояния вместо абразио е по-добре да се извърши хистероскопия. С нея вместо работа на сляпо в маточната кухина всичко се извършва под контрола на зрението чрез инструмент с оптика и с източник на светлина въведен в матката. Операцията е особено подходяща при наличието на полипи и при млади жени, но за разлика от абразиото, изискващо много малък брой инструменти с дълг живот, за хистероскопията са нужни сравнително скъпа апаратура и консумативи.

Кюретажа продължава обикновено няколко минути и е относително сигурна манипулация, практикувана ежедневно във всяка гинекологична клиника. Въпреки това тя също носи определени рискове, най-сериозния от които е пробив на матката по време на манипулацията. Това усложнение обаче е изключително рядко. За добрия резултат от манипулацията основно значение имат два фактора - опита на оператора и опита на патолога, който анализира изпратения за изследване материал.

Цезаровото сечение е акушерска операция, при която раждането се извършва чрез разрез на коремната стена и матката. Бебето се изважда през този разрез, за разлика от естественото раждане.

Историята на цезаровото сечение започва далеч назад във вековете, а произхода на наименованието (цезарово) е неясен. Почти сигурно е, че след подобни операции в далечното минало жените не са оцелявали поради кръвозагуба и инфекция, за това до тях се е прибягвало само в случай на умиращи родилки. Истинското включване на цезаровото сечение в акушерската практика започва в края на 19-ти и началото на 20-ти век, когато се усъвършенстват оперативната техника и анестезия. Но едва появата на антибиотиците през 40-те години на миналия довежда до значително намаляване на инфекциозните усложнения, които са представлявали сериозен проблем по това време. През последните десетилетия сигурността на операцията се подобри значително, благодарение на усъвършенстване на оперативната техника, модерната анестезия, използването на синтетичен шевен материал с атравматични игли и профилактичното прилагане на широкоспектърни антибиотици.

Каква част от жените раждат с цезарово сечение?

Тенденцията за увеличение е изразена. В най-голямата акушеро - гинекологична болница у нас – „Майчин дом“- София през 1977г. 4,1% от жените са раждали с цезарово сечение, през 1986г. – 13,92%, през 2000г. – 24,52%*, а в края на 2014г. – 50%. На национално ниво тенденциите в момента са същите – за 2012г. 36% от ражданията са били цезарови сечения, 2013г. – 38,4%, а към края на 2014г. – 41%**. По този показател сме над средното ниво в Европейския съюз, значително над страните с най-малък дял цезарови сечения – Швеция, Финландия, Словения

Какви са показанията за цезарово сечение?

Цезарово сечение трябва да се предлага тогава, когато раждане по нормалните механизми е невъзможно, или когато раждането през естествените родилни пътища е по-рисковано за майката и/или плода от цезаровото сечение. Казано с други думи – трябва да има някакви медицински показания за извършване на операцията от страна на бременната или от страна на плода. Бърз поглед към посочената по-горе статистика на нарастване броя раждания с цезарово сечение ще ни подскаже, че днес далеч не само медицинските показания определят начина на раждане. Защото нито заболяванията при бременните, нито състоянията, заплашващи плода са се увеличили в пъти, подобно на увеличението при броя раждащи с операция. В същност днес цезарово сечение се прави освен по медицински причини и по желание на пациентката (формално скрито зад фалшиви показания), заради удобство при избора на ден и час за раждане, поради опасения в медицинския персонал, че биха били обвинени в случай на неблагоприятен изход след нормално раждане, поради подобрените оперативни техники и реанимационни грижи, даващи (често фалшиво!) чувство на сигурност за операцията, поради променени нагласи в обществото (късно раждане, едно дете, пример от светски личности ) и др.

Какви са преимуществата на цезаровото сечение пред нормалното раждане?

Цезаровото сечение може да бъде планирано за точно определен момент. Самата операция трае значително по-кратко от нормалното раждане и жената обикновено вижда бебето минути след началото и. Дава възможност раждането да завърши бързо, което я прави незаменима при спешни случаи. При определени ситуации (седалищно предлежание – бебето е със седалището на долу, несъразмерен за таза едър плод и някои други) операцията е по-щадяща плода. Жените родили с цезарово сечение в по-късна възраст страдат по-рядко от смъкване на влагалището и матката и от незадържане на урината - състояния, които се свързват с травма на родилните пътища, особено при раждане на по-едри плодове.

Какви са недостатъците?

Както всяка операция има рискове и въпреки че сериозните от тях са твърде редки, според проучвания майчината смъртност след цезарово сечение е по-висока от тази след нормално раждане. Кръвозагубата по правило е по-голяма от тази при нормално раждане. Възстановителния период е по-дълъг от нормалното раждане, в първите часове бременната не може да се грижи за бебето. При повторна бременност усложненията са по-чести, като някои от тях са потенциално много опасни – предлежаща плацента (placenta praevia), враснала плацента (placenta accreta), руптура на матката. Веднъж направено цезарово сечение до голяма степен предопределя при следваща бременност повторно цезарово сечение. След операция остава белег от разреза (в повечето случаи е фин и почти незабележим, но понякога може да е доста груб).

Винаги ли цезаровото сечение е по-щадящо за плода?

Не. Широко разпространено погрешно схващане е, че цезаровото сечение винаги е по-щадящо за бебето. В същност рязкото изваждане от плода от матката може да създаде проблем пред адаптацията на бебето. Опасността е толкова по-сериозна, колкото по-рано (преди определения термин) се прави операцията. Проучвания показват, че при планирани цезарови сечения преди термин  се налага по-често новородените да бъдат приемани в интензивните неонатологични отделения. От друга страна липсват всякакви доказателства, че новородените след цезарови сечения са в по-добро състояние от новородените след нормални раждания. Индиректно доказателство в този смисъл е фактът, че въпреки значително увеличения брой цезарови сечения не се наблюдава еквивалентна положителна промяна в състоянието на новородените.

Има ли значение техниката?

Добрата оперативна техника на лекаря остава изключително важно условия за успех.Като цяло цезаровото сечение е добре известна и стандартизирана операция, при която няма възможност за значителни отклонения в последователността на действията. Въпреки това съществуват техники на отваряне и затваряне на коремната стена, които съкращават времето на операцията, намаляват кръвозагубата и намаляват следоперативния дискомфорт. Пример е техниката предложена от Stark, която ползвам от години с отлични резултати, винаги когато е възможно.

Какво е обезболяването при цезарово сечение?

Обичайно се прави спинална анестезия, при която жената не чувства болка за определено време от кръста на долу. Освен, че не губи съзнание, при този вид анестезия използваните лекарства не преминават от майката в плода. При определени (спешни) състояния може да се наложи даването на обща упойка, което става с поставяне на тръба в дихателните пътища.

Каква е продължителността на операцията?

От 15 минути до 1 час (рядко). Зависи от това дали става въпрос за първо цезарово сечение или повторно (имало ли е други коремни операции), дали жената е с наднормено тегло (увеличава времето и усложненията!), каква е причината за цезаровото сечение, използваната техника, сръчност на оператора, добрата асистенция и подходящи инструменти и шевен материал. В крайна сметка не бива да се забравя, че времетраенето на операцията не е самоцел и и не става въпрос за състезание.

Кога сме сигурни, че по-добрият начин на раждане е чрез цезарово сечение?

Това са всички случаи, при които спешно трябва да се завърши раждането, а няма готовност за това. Например падане на тоновете (сърдечната дейност на плода), говорещо за определена заплаха поради намалено снабдяване на плода с кислород, отлепване на плацентата и т.н. Освен спешността има състояния, за които знаем, че са свързани с повишен риск при раждането и тогава предлагаме операцията да бъде запланувана предварително. В големия процент от случаите, когато бебето е с главата надолу обаче може да се произнесем едва след началото на раждането. Прогресиращо раждане, изразяващо се в увеличаване на разширението и смъкване на главата на плода в таза (които се установяват с периодични прегледи) са показателни, че раждането може да завърши чрез естествените пътища. Обратно, ако има забавяне, било то в разширението или пък спускането на плода, при това при наличие на силни маточни контракции трябва да преоценим на поведението и при нужда да преминем към операция. Т.е. как да роди жената се определя най-добре близо до термина или в хода на самото раждане.

Планиране на цезаровото сечение – за коя седмица?

Бременността, особено в последните месеци е натоварване на организма на жената и обикновено бременните настояват за определяне на възможно най-ранната дата за операция. Трябва да се знае обаче, че колкото по-близо до термина се прави цезаровото сечение, толкова по-добри са резултатите за новороденото. Няма никакво значение какво е предполагаемото тегло на плода изчислявано с ултразвук.Например бебе с тегло 3200гр. може да бъде незряло, ако е родено няколко седмици преди термин, въпреки че по тегло то покрива критериите за доносен плод. За това е добре (особено при цезаровите сечения по желание) да се определя дата за операция не по-рано от последните две седмици на бременността.

___

*Димитров А, Съвременни проблеми на абдоминалното родоразрешение, Дисертация за получаване на научна степен: “Доктор на медицинските науки”

**Информационна система за ражданията

Хистеректомията (hysterеctomia) е операция за отстраняване на матката. Матката е мускулест орган при жената имащ една единствена функция – да износва бременност. За това тя има определено развитие през жизнения цикъл, а при полово зрелия индивид търпи и месечни промени, изразяващи се в подготовка на органа за евентуална бременност. Ако такава не настъпи цикъла започва от начало, като „нулирането“ се проявява с настъпващата менструация. След менопаузата матката загубва функцията си, но чрез връзките си участва в поддръжката на влагалищния свод.

В България ежегодно се извършват около 8000 хистеректомии.

Причините да се наложи отстраняване на матката са различни. Най-честата от тях е миомата – широко разпространен доброкачествен тумор, изискващ лечение когато достигне определени размери, или води до оплаквания, които не могат да бъдат лекувани успешно по друг начин. Хистеректомия поради миома най-често се извършва при жени между 40 - 50г. възраст, нежелаещи повече бременности. След менопаузата причините за отстраняване на матката обикновено се свързват с наличието на злокачествено заболяване – най-често от които е карцином на ендометриума (рак на маточната лигавица), но хистеректомия в тази възраст се прави и при други злокачествени заболявания – напр. рак на яйчника. Ракът на маточната шийка е причина за разширени хистеректомии и при по-млади жени, когато предраковите изменения не са установени своевременно чрез профилактични прегледи. Друга честа причина за отстраняване на матката е нейното смъкване или изпадане (пролапс). Засяга най-често жените след менопауза. Важно е обаче да се знае, че само по себе си премахването на матката е доказано рисков фактор за развитие на смъкване на влагалищните стени. Хистеректомията може да бъде извършена по спешност – например при застрашаващо живота кървене след раждане, неподаващо се на лечение с други средства, или при пробив на матката при някаква манипулация. Но най-често операциите се извършват в планов порядък.

В зависимост от начина по който се извършва хистеректомията тя бива абдоминална (през корема), вагинална (през влагалището) и лапароскопска (чрез няколко отвора в коремната стена). Абдоминалната хистеректомия се извършва при злокачествени заболявания и големи тумори. Следоперативното възстановяване при нея е най-бавно. Вагиналната хистеректомия е предпочитано лечение за смъкване на матката, но опитния оператор може да отстрани при определени условия и матка с миома през влагалището. Пациентите понасят много добре вагиналните хистеректомии и възстановяването обикновено е много бързо, при това без да остават никакви белези по тялото от операцията. У нас за разлика от практиката в много държави вагиналната хистеректомия не е достатъчно популярна и използвана от лекарите. Лапароскопските хистеректомии имат предимството, че пациентът се възстановява много бързо, но изискват специална апаратура и консумативи, за които пациентът обикновено трябва да доплаща. Белезите от нея са минимални – на мястото на отворите за инструменти.

Хистеректомията може да бъде тотална (цялата матка – с шийката) или суправагинална (без маточната шийка). Последната практически няма никакви предимства, а запазвайки шийката остава и рискът от развитие на злокачествено заболяване на нея. Поради това днес почти не се практикува. Освен това хистеректомията може да бъде с аднексите или без. Аднекси (придатъци) се наричат яйчниците и маточните тръби. Отстраняването на яйчниците по време на хистеректомия трябва да се прави само при наличие на злокачествено заболявания или при жени , които от години са в менопауза. За съжаление все още се спекулира със страховете от появата на евентуален рак на яйчника, което се изтъква като причина те да се премахват по време на операции за доброкачествени състояния (напр. миоми) при жени преди и около менопаузата. В същност подобен подход вреди повече на здравето на пациентките, от колкото да ги предпазва от бъдещи заболявания.

Под радикална хистеректомия се разбира такава, при която се отстраняват и значителни части от връзките на матката към тазовите стени, както и част от влагалището. Основно до такива тежки операции се прибягва при жени с рак на маточната шийка, чиито пътища на разпространение се намират в тези структури. Радикалната хистеректомия е известна под името операция на Вертхайм по името на лекаря, разработил техниката при поредица от случаи. Днес степените на радикалност (обширност) са няколко, както и използваните класификации.

Хистеректомията е сравнително голяма гинекологична операция и крие рискове, с които пациентката трябва да се запознае и попълни информирано съгласие. Едни от най-честите усложнения са свързани с кръвозагуба (предимно при радикалните абдоминални хистеректомии), изискваща кръвопреливане. Към по-тежките усложнения се причисляват нараняванията на съседни органи (пикочен мехур, черва, уретери, големи кръвоносни съдове), които за щастие са сравнително редки, особено при „обикновените“ хистеректомии за доброкачествени тумори.

Вагиналната хистеректомия има най-нисък процент усложнения. Също така тя е единствената, която се извършва с регионална анестезия (пациентката не чувства нищо от кръста надолу и не губи съзнание).

Премахването на матката противно на някои по-стари твърдения не влошава сексуалния живот на жената (стига това да не е причинено от основното заболяване).

Възстановяването на организма след операция може да бъде от дни и седмици (при лапароскопските и вагинални хистеректомии) до месеци след радикалните коремни операции.

Днес раждането може да стане по два начина. Единият е – през естествените родилни пътища на жената,  другият – чрез операция през корема. В медицината раждането през естествените пътища се разделя от своя страна на две групи – нормално  и анормално.  Първото се характеризира с това, че раждането протича по определени  за човешкия вид механизми, до като при анормалното раждане има отклонение от тях, поставящо здравето на жената и плода под заплаха и изискващо по правило  намеса. В същност много често се използват определени  намеси от страна на медицинския персонал по време на раждането, без това да го прави анормално.  Изразът „естествено раждане“  няма общоприета дефиниция. В тесен смисъл то би следвало да се разглежда като процес, при който жената ражда без всякакво вмешателство (диагностично или лечебно)  от страна на други лица.  Наистина, повечето жени оставени без наблюдение могат да родят сами. Съществуването на човешкия вид го доказва - ако не беше така, отдавна да сме изчезнали. Но другата част от истината е, че само поради усложнения на раждането, част от новородените и майките са получавали сериозни увреждания или загивали. „Положителният баланс“ хилядолетия се е поддържал с висок брой раждания и ...естествения подбор.  В съвременното  общество рисковете свързани с подобен „натуралистичен“ подход са неприемливи. За това под естествено раждане имам предвид процес,  при който  лекар (или медицински специалист) наблюдава нормалното развитие на раждането и не предприема действия, освен с цел поставяне на диагноза, облекчаване на болката и коригиране на дребни последици в резултат н раждането (например разкъсвания).  В същност  голямото майсторство в акушерството  е да се прецени дали всичко върви добре и да не се намесваме в  хода на родилния процес без  да има причина. За съжаление, с разширяване на познанията ни, напредване на техниката и появата на медикаменти, с които можем да предизвикаме или управляваме раждането,  не рядко лекарите биват изкушени да бъдат активна страна,  поемайки управлението на процеси, които биха протекли и без тяхно участие.  Не рядко подобна свръхактивност има обратен ефект, който погрешно се приписва на „анормалното“ раждане или отчита като усложнение. Без да си даваме сметка, че е предизвикан от бързане и ненужна инициативност. Раждането има определени периоди със своята продължителност, зависеща от много фактори – първораждаща или вече раждала, използвано ли е обезболяване и какво, едър ли е плода, размерите на таза на жената,  каква е възрастта и и т.н. Много важно е лекарят да даде реалистична прогноза и ясно да обясни на жената какво следва,  и в какъв времеви порядък се очаква да се случи. От своя страна жената  трябва да сподели какви  са нейните желания и очаквания,  от какво са продиктувани. Не рядко бременните настояват за цезарово сечение водени от погрешна или непълна информация  - например, че при секцио няма болка или,  че винаги раждането с операция е по-благоприятно за бебето. Макар и рядко се среща и обратния вариант – пълен отказ от всякакви манипулации, обезболяване и оперативни намеси, които ненужно  удължават страданието на пациентката или водят до заплаха за здравето й и това на плода. Ето защо всеки случай трябва да се разглежда индивидуално, при което може  да се предложи най-доброто поведение.

Кои състояния не са подходящи за „естествено раждане“?

Тежки заболявания на майката, или определени състояния  свързани с бременността предполагат активни действия от страна на лекаря, тъй като оставянето на  естествения ход на събитията е твърде рисковано.  Уточнявам,  че „активните действия“ не са равни на раждане с цезарово сечение.  Например високото кръвно налягане през бременността, изоставането в растежа на плода, седалищното предлежание, спонтанното пукване на околоплодния мехур без наличието на контракции, многоплодната бременност и др. обикновено изискват активно отношение на медицинския персонал. Същото важи когато жената има определени заболявания – например диабет, проблеми с очите (въпреки че с диагнозата късогледство се злоупотребява изключително много като показание за цезарово сечение),  сърдечни заболявания, операции и др.

Някои неща, които ще ни върнат към естественото

Точна преценка, дали раждането на жената наистина е започнало

 В последните седмици и дни на бременността маточната шийка се скъсява, може да се получи разширение (особено често при вече раждали), без раждането реално да е започнало. Ако проявим нетърпение, или неточно преценим подготвителните маточни контракции  като започнала родилна дейност,  рискуваме да приемем в болницата жена, която вероятно ще роди след няколко дни. Подобни случаи често завършват с включване на система за предизвикване на контракции, което далеч не винаги води до по-добри резултати, или дори до по-бързо раждане. И лишаваме жената от възможността да роди по „естествен“ начин.

Позиция на бременната по време на раждането

 Днешните електронни системи дават възможност да се следи непрекъснато сърдечната дейност на плода, с което оценяваме състоянието му. Проблемът е, че това „следене“ обикновено изисква жената да е в легнало положение. А това съвсем не е нормалната позиция, която раждащата трябва да заема в продължение на часове. Още по-лошо – понякога в резултата на лежането, особено по гръб, се получава влошаване на детските тонове (сърдечната дейност), което неправилно изтълкувано става причина за други активни действия от страна на медицинския персонал, стигащи дори до оперативно раждане. Това е класически пример как една (добра) технология може да има обратен ефект и да доведе до ненужни  действия. Резултатът – свръхмедикализация на раждането. Далеч по правилно е,  състоянието на плода да се оцени с преглед  и един начален запис, след което да се позволи на раждащата да заема такава позиция, каквато тя предпочита – да се разхожда в родилната зала, да седи или лежи. Природата твърде добре подсказва най-доброто за всяка пациентка. Периодичните контроли под формата на прегледи и проверка на детските тонове ни ориентират дали всичко върви добре. И ако е така – не пипаме повече!

Пукането на околоплодиня мехур

 Вероятно ортодоксалните привърженички на естественото раждане ще изключат подобна манипулация като приемлива за тях.  В същност изкуственото отваряне на околоплодния мехур при определени положения може да ускори хода на раждането и да спести време с болки и дискомфорт на раждащата. Но може да бъде и обратното. Прекалено ранното му извършване, без подходящи условия  вместо помощ,  е вероятно да има обратен ефект и да стане причина за допълнителни дейности отдалечаващи ни от естественото раждане.

Система с Oxytocin

 Нормално развиващото се раждане няма нужда от допълнителна стимулация. Окситоцинът е изключително полезно лекарство в акушерството,  но включването му с обяснението да засилим, да подсилим раждане, което и без него си върви нормално е несериозно  и потенциално вредно.

Обезболяване на раждането

Тук вероятно ортодоксалните привърженички на естественото  отново ще изразят несъгласие с възможността едно раждане да се разглежда като такова, ако се прави обезболяване.  Но болката при раждане е една от най-силните и винаги, когато е възможно, трябва да се стремим да облекчим жената от нея. За възприятието на болката има значение психическото състояние на жената. Уплашената родилка, виждаща за първи път лицата на медицинския персонал реагира много по-силно на болка, от колкото раждаща, която познава лекаря и е на ясно със състоянието си и това, което й предстои. По отношение на обезболяването – и тук от изключителна важност е да се прецени кога , какво и как да се прави.

Епизиотомия

Представлява разрез, който се прави с цел разширяване на долната част на родилните пътища. С него по принцип се предпазват външните полови органи,  долната част на влагалището и перинеума от разкъсвания, които могат да са с неправилна форма и съответно по-трудни за възстановяване. Практиката показва, че до епизиотомия се пребягва по принцип при първескини, а при вече раждали – обикновено не. Без да се отрича полезността на епизиотомията обаче трябва да се признае, че ако раждането не се форсира изкуствено (поставяне на жената на родилното легло да напъва, без още главата на бебето да е на изхода на таза например) и се изчака нормалното преминаване на главата на плода през влагалището, в една значителна степен епизиотомиите могат да бъдат избегнати. А дори да се получат  дребни разкъсвания (почти неизбежно при първескини), те могат да се възстановят по-лесно от една безсмислено широка епизиотомия. И тук опираме отново до два фактора – търпението и опита на медицинския персонал при преценка на ситуацията.

Отлепяне на плацентата

Трябва да се даде време плацентата де се отлепи спонтанно. Допустимо е финото опъване на пъпната връв (cord traction). Енергичните прибързани манипулации с натискане на корема на жената обикновено имат обратен ефект, да не споменаваме за дискомфорта, който причиняват.  След раждане на плода се поставя лекарство  (Oxytocin, Methergin), с което се намалява кръвозагубата и подпомага отделяне на плацентата. Тези лекарства са доказали полезността си и тъй като те само подсилват естественото свиване на матката след раждане, не би следвало да се отхвърлят като „неестествени“ от привърженичките на „естественото“.
 
И на края - малко обективни данни, хвърлящи светлина за това, как раждат жените днес в България

Подобно на много държави у нас броят на нормалните раждания намалява. През 2012г. в България 36,01% от ражданията са били с цезарово сечение, а през 2013г. делът им нараства на 38,4%.   През 2012г. ражданията без никаква оперативна намеса  са били 30,66% от общия брой, а през 2013г те са  29,12%.
Налице са съществени различия между отделни болници, както и между области и градове, видно от примерите в графиката по-долу.