Болестта

Ракът на маточната шийка е четвъртото по честота онкологично  заболяване при жената. Механизмът на възникването му, за разлика от този на много други тумори,  обаче е добре проучен, а причинителят на болестта  – известен. Това са онкогените / високорискови  типове на човешки папиломен вирус (HR HPV). От момента на заразяване с тях, до появата на инвазивен рак средно минават около 10 години.  През този период има различни възможности как да бъде диагностицирана инфекцията или да се установят предраковите изменения. А това дава възможност да се приложи лечение, което е далеч по-леко и успешно, спрямо това при вече напреднал рак. На всичко отгоре, днес има ваксина спрямо най-честите  HR HPV, която приложена през пубертета предпазва значително от инфекцията. Това прави възможно значително намаляването на случаите на рак на маточната шийка. Някои страни дори  планират заболяването в бъдеще практически да изчезне. За тази цел, освен първична профилактика с ваксини, се разчита на скриниг. Това e дейност, при която големи групи от населението, хора без оплаквания, периодично се изследват, с цел установяване на  отклонения, можещи до доведат до рак в определени лица

Реалността

За разлика от повечето развити държави по света, честотата на рака на маточната шийка за последните 35 години в България е нараснала. През  2020г. тя е 28,2 на 100 000 души, при средно глобално 13,3. И въпреки, че за изминалото десетилетие отбелязва минимален спад, оставаме сред държавите в Европа с най-високи стойности на този показател. Тенденциите и къде се намираме спрямо другите страни са показани  на графиката*. Веднъж появил се инвазивният рак на маточната шийка налага сериозно хирургично или лъчелечение,  комбинирано с химиотерапия. Въпреки тях у нас над 400 жени годишно умират от заболяването.  Основна причина да се стига до напреднали форми на заболяването, при които не може вече да се говори за излекуване,  е липсваща или ниско ефективна програма за скрининг на рак на маточната шийка

Методи на скрининга

Преди години единствено редовното вземане на цитонамазка при жените беше метод за скриниг за рак на маточната шийка. С това изследване се откриват промени в клетките, които се дължат на въздействието на  HR HPV и така да се определят застрашените лица, като се насочат за допълнителни изследвания. Днес, имайки тестове за установяване на самите вируси (тяхно ДНК),  може да отидем още по-напред, като установим лицата, заразени с тях. В най-развитите държави  тези тестове вече част от скриниговите програми. От 2021г. СЗО определя тестването за HR HPV  като метод на първи избор при скрининга за рак на маточната шийка, защото е по-ефективно от цитологичното изследване.

В края на 19 век в медицинските среди започва да се говори, че между развитието на рака на гърдата и яйчниците съществува някаква връзка. Първо Thomas William Nunn съобщава за случай, при който болестта е претърпяла обратно развитие месеци след спиране на менструацията, после немският лекар Albert Schinzinger предлага на конгрес на хирурзите отстраняване на яйчниците като метод на лечение за рака на гърдата, въпреки че той самият никога не го е прилагал. През 1895г американецът George Thomas Beatson извършва първото двустранно отстраняване на яйчниците при жена с рак на гърдата, а по-късно публикува три такива случая в The Lancet. В следващите десетилетия операцията не се прилага масово поради високата смъртност свързана с нея, а ясни  доказателства  за благоприятния ѝ ефект върху заболяването липсват до средата на 20 век.  По -късно се потвърждава, че отстраняването на яйчниците като цяло има позитивен ефект както върху развитието на болестта, така и върху преживяемостта при пациенти с рак на гърдата. Сравнително често препоръчвана като операция до преди няколко десетилетия, днес обаче  рядко се налага яйчниците да бъдат отстранявани. Това е така, защото бяха направени важни открития свързани с механизма, по който яйчниците (в същност хормоните отделяни от тях) оказват ефект върху тумора, а в същото време бяха създадени лекарства, които да противодействат на тези механизми. Днес може да установим във всеки конкретен случай на рак на гърдата каква е неговата степен на чувствителност към половите хормони (естроген и прогестерон), произвеждани основно от яйчниците, с което да се прецени до колко самите хормони играят роля за развитието на болестта. Съответно ако има такава -  на разположение са лекарства, които могат да блокират работата на яйчниците (да спрат в тях производството на хормони) – гонадотропин рилизинг хормон аналози. Което прави отстраняването на яйчниците ненужно. Освен това съществуват  лекарства, които неутрализират  ефекта половите хормони на ниво клетка (тамоксифен) , както и такива, които въобще пречат за образуването на полови хормони в други тъкани – ароматазни инхибитори. Всичко това прави в голяма степен ненужно отстраняването на яйчниците с цел да намаляване негативния ефект на произвежданите в тях хормони върху растежа на тумора.

   Има ли случаи, когао днес се препоръчва отстранване на яйчниците при заболели от рак на гърдата?

Двустранната салпингоофоректомия (аднексектомия) – т.е.  отстраняване на яйчници и маточни тръби  и днес може да бъде обсъждана като алтернатива на медикаментозното лечение в определени случаи на хормонално чувствителни тумори при жени, които нямат планове за бъдещи бременности. Например при невъзможност да се използват дадени лекарства.  Но основното показание, за което се препоръчва е с профилактична цел и е свързано с вероятността за развитие на злокачествени заболявания на други органи. При пациентки с мутация BRCA 1/2.

Ракът на маточното тяло (ендометриума) е най-честото злокачествено заболяване, с което гинеколозите се срещат. Годишно в България се откриват около 1300 нови случая. Най-често заболяването се проявява след менопаузата  – пикът е около 65-70г. възраст. Появата на кървене при такива жени често е първия симптом на болестта  и сигнал, че трябва да се потърси веднага лекарска помощ. До колкото в тази възрастова група никой отдавна не мисли за бременност, то решението да се премахне заболелия орган  чрез операция (хистеректомия) е лесно. В същност правилното лечение е премахване не само на матката, но също на яйчници, маточни тръби, лимфни възли в таза и около големите съдове. Въпреки че, основно засегнати са жените в посочената възраст, рак на маточното тяло се среща макар и по-рядко при млади жени, които имат менструация, а някои от тях и планове за бъдещи бременности. Според статистиката у нас – 1,72% от заболелите са до 40 г. възраст, а тези под 45г. възраст – около 5%. Имайки предвид, че все повече жени отлагат плановете за забременяване за по-късно, както и наблюдаваната тенденция за повишаване на броя на младите хора с наднормено тегло (рисков фактор за този вид рак), вече не е изключителна рядкост да се открият пациентки с рак на маточното тяло, които обаче искат да запазят матката, защото имат планове да раждат. В такива случаи предложението за оперативно лечение  - хистеректомия за тях не е лесно за приемане, защото ги лишава от възможността да забременеят. За щастие днес има възможност при определени случаи отстраняването на матката да бъде избегнато  до завършване на репродуктивните планове.

Защо не е добра идея да си правите такива изследвания с цел скрининг*?
Туморните маркери са молекули или субстанции произвеждани от злокачествени туморни клетки, които ги отделят в кръвната циркулация и там могат да бъдат открити с определени тестове.
Звучи изключително примамливо загрижените за здравето си хора без оплаквания периодично да правят подобни тестове, като по този начин, установявайки повишени стойности на даден туморен маркер, да предприемат своевременно мерки за откриване на определен тип тумор, преди още да са се появили симптомите. Всички знаят, че колкото по-рано бъде диагностицирано едно раково заболяване, толкова по-успешно то може да бъде лекувано. Идеята туморните маркери да се ползват за скрининг* e привлекателна, но уви – към момента очакванията не се покриват от резултати. Защо? За да може да откриваме рано дадено злокачествено заболяване с някакъв тест, той трябва да е чувствителен – в идеалният случай ако тестът е положителен, това да означава, че 100% имаме съответното заболяване. Тестът също трябва да е специфичен - пак в идеалния случай, ако тестът е негативен - то със сигурност да може да се отхвърли точно определено раково заболяване. За съжаление всички туморни маркери са много далеч от подобни стойности. В същност голяма част от туморните маркери освен от злокачествени клетки могат да бъдат произвеждани от доброкачествени тумори, а също и от здрави тъкани при определени състояния. Отделно повечето туморни маркери могат да бъдат увеличени при различни видове рак, а не са свързани с точно определен тип. Рядко в ранните стадии на злокачествено заболяване те имат повишени стойности. Чувствителността им е ниска – нормалните стойности не изключват наличие на злокачествено заболяване. Всичко това ги прави неприложими за масов скриниг, защото повишените стойности не отговарят на въпроса дали даден индивид има раково заболяване, евентуално какъв вид рак, или повишаването е резултат на друго заболяване или моментно състояние на организма. В същото време нормалните стойности от своя страна не отхвърлят наличието на злокачествено заболяване. Изследвайки се за даден туморен маркер, без това де ви е назначено от лекар с ясна цел, рискувате да се озовете в ситуация, в която ще трябва да правите множество допълнителни изследвания, понякога инвазивни и съвсем не безопасни за здравето ви, за да установите защо стойността е такава. Или обратното – да получите фалшиво успокоение, че всичко в организма ви е наред при отрицателна стойности и да не потърсите лекарско мнение навреме.

99% от случаите на рак на маточната шийка се дължат на инфекция от човешки папиломни вируси (HPV). Към момента са известни около 200 щама, като 12 са класирани като причиняващи рак. Има щамове смятани за потенциално причиняващи рак, или други, за които няма подобни доказателства. Папиломните вируси са широко разпространени и инфекцията с тях е много често срещана, но за щастие само при малка част от жените те могат да доведат до рак. Защото имунната система в мнозинството от случаите изчиства вируса от организма – в половината случаи това става в рамките на 6 месеца, а останалите – в рамките на година. Ако изследваме всички млади момичета за зараза с HPV със сигурност ще бъдат открити много случаи (при някои проучвания до 30%), огромното мнозинство от които е въпрос само на няколко месеца да бъдат отрицателни отново за вируса, при това без каквото и да е лечение. Откриване и съобщаване за наличие на онкогенен HPV обаче със сигурност носи стрес и тревога на всяка жена за следващите месеци или година до получаване на отрицателния резултат. По-лошо – в много случаи, то ще стане причина за допълнителни изследвания и лечения, които могат да имат негативен ефект за здравето ѝ. Например – биопсии, „изгаряния“ (деструкции) или изрязвания на части от маточната шийка и свързаните с тях възможни усложнения – кървене, инфекции и пр. Някои манипулации не са безобидна за жени, които искат един ден да родят, защото могат да увеличат риска от загуба на бременността. И на края - изследването за HPV е сравнително скъпо, както и останалите манипулации, до които може да доведе. Естественият ход на продължаващата инфекция с HPV е първо да се получат изменения в клетките на маточната шийка (които могат да се установят с цитонамазка), след това тези изменения да станат видими с колпоскоп, преди да се стигне до инвазивен рак, като процесът обикновено изисква години. Възрастта, в която се среща най-много рак на маточната шийка е около три десетилетия след започване на полови контакти (и момент на инфектиране).